【肌腱/韧带损伤】后交叉韧带损伤应该怎么办？

后交叉韧带损伤（injury of posterior cruciate ligament of knee）为强大暴力所致，后十字韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带（PCL）最为强大。生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后十字韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后十字韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

哪些情况会出现后交叉韧带损伤？

1.屈膝位胫骨上端暴力作用：屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引起PCL断裂。若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并股骨、胫骨及髌骨骨折脱位，此时PCL损伤易被骨折脱位所掩盖而漏诊。

2.膝过伸暴力:暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。

3.后旋暴力:当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。

PCL损伤多见两种情况：

一种是高能量损伤：常见于交通事故，高处跌落等，这种情况常常合并有膝关节前侧、内侧、外侧等结构的损伤，因此常常为复合韧带损伤；

另一种是运动损伤：这种为低能量损伤，运动员多为孤立的PCL损伤。

前者常常遗留膝关节不稳定，严重影响患者行走功能，常常需要手术治疗。后者低能量PCL损伤患者，常常膝关节后向松驰小于2度，常可通过保守治疗获得较满意疗效，但如果损伤程度较重，超过3度后向松驰，也应该积极手术治疗。如果患者还合并有膝关节内半月板损伤则应当早期关节镜下修复半月板，酌情一期或者二期修复重建后交叉韧带。

后交叉韧带损伤有哪些表现？

急性后交叉韧带损伤患者通常损伤的暴力较大，比如车祸伤，运动中严重的膝关节跪地撞击伤等较容易导致后交叉韧带损伤，有些患者能清楚地感觉到膝关节在损伤瞬间一过性的脱位感觉或者错动感。伤后膝关节活动时有明显疼痛、肿胀等症状，行走困难。而如果急性期未经系统治疗演变成慢性后交叉韧带损伤松驰的患者则可能会有膝关节打软、疼痛、运动或上下楼梯困难无力、使不上劲等感觉。若合并多发韧带损伤如侧副韧带损伤患者则可能出现严重跛行、瘸腿、行走困难等情况。

医生怎么判断是后交叉韧带损伤？

1.抽屉试验：屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。

可如（图1）所示，检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对PCL断裂，检查者双手缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移。髌下段明显塌陷。对ACL断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。每例应在膝上、下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。

2.台阶征（step sign）：屈膝90°，拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。

3.关节穿刺：关节穿刺可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。

4.胫骨外旋试验（dial test）：为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位：

屈膝30°时与对侧比较外旋增加＞10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。

在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤（图2）。

判断PCL损伤的影像学检查有哪些？

X线片检查：示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附着点可见撕脱骨折，对带有部分骨质从起点或止点撕脱损伤极具诊断价值,而对其他类型损伤无直接诊断意义。

MRI：通过下加权图像上正常韧带表现为黑色低信号区,损伤韧带信号强度增加,而对诊断后交叉韧带损伤有重要意义。急性PCL损伤，MRI确诊率100%。但对于陈旧损伤，有假阴性。

后交叉韧带损伤该如何治疗？

1.非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征＜10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度＜5°；没有明显的内外翻异常松弛。

单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。

固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。

2.手术治疗：
早期手术修复韧带适应证：

①胫止点撕脱骨折移位者；

②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；

③严重膝关节脱位，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。
晚期PCL损伤手术适应证：

患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛＞10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。

单纯后交叉韧带损伤：手术主要是行后交叉韧带的重建手术，对于首次治疗的患者可以选择关节镜下打骨隧道手术方法，而对于初次手术失败的翻修患者，最好选择骨镶嵌（inlay）技术。而对于合并其他韧带损伤的复合韧带伤患者，则应酌情在修补重建后交叉韧带手术同时修复重建其他相关韧带。对于特别严重患者甚至需要骨矫形手术以纠正下肢力线。

后交叉韧带重建修复手术后通常需要住院1周左右，术后在医生指导下进行系统功能康复锻炼。单纯后交叉韧带损伤患者1-2月内需要驻拐活动，恢复日常生活需要约3个月左右，恢复运动则常常需要10-12个月。而膝关节多发韧带损伤患者康复时间则更长些，通常需要12个月左右。

PCL术后该如何进行康复锻炼？

由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。：

交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以 尽早开始。

康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。

肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。

膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。

功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。

第一阶段：术后1~7天（术后水肿期）

支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。

功能锻炼： 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。

等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习

活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。
直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。 每天锻炼3组，每组20~30次。

膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。
仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。 每日锻炼4次，每次约1小时。

第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）

进展到第2阶段标准： 股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高 膝关节能够完全被动伸直 被动屈伸膝关节活动达到0~90度 良好的髌骨活动 膝关节肿胀减轻

第2阶段锻炼方案： 继续以上练习 增加俯卧位屈膝练习 抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩 。

膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度 足沿墙面下滑训练 。

站立位：直腿抬高训练，勾腿训练

第三阶段：控制行走阶段（术后4~6周）

进展到第3阶段的标准： 主动膝关节屈伸活动度 0~90度 膝关节肿胀进一步减轻

术后第4周锻炼方案： 髌骨松动 被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度； 可以进行俯卧位屈膝 、站立位屈膝 的锻炼

肌力训练： 直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克） 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克） 微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组 Biodex 训练（在医院康复科进行） 主动助力膝关节活动度练习 股四头肌多点等长的力量训练 腘绳肌多点等长的力量训练 负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。 平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练 游泳池内行走20分钟 功率自行车训练 15分钟

术后5~6周锻炼方案： 膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度 腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节 负重及平衡训练： 平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练 前后、侧向跨步训练 单拐步行训练

第四阶段：术后7-12周（中期保护阶段）

进展到第4阶段的标准： 膝关节主动屈伸活动度 0~125度 股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果） 腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果） KT-1000测定无明显改变

第四阶段锻炼方案： 此阶段患者能够完全脱离拐杖行走 热身：功率自行车 15分钟 髌骨松动 膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度 力量训练 ： 单腿提足跟训练：20个/组 功率自行车抗阻力训练：15分钟 蹲起训练：每组20个，每日3组 平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练 上下台阶训练 髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收 Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行） 本体感觉训练（膝关节稳定性训练） 重心转移训练 向后行走 步态训练

第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）

进展到第5阶段的标准： 增强力量，耐力 开始准备功能活动 KT-1000测试无改变 Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周） 股四头肌缺失≤35%， 腘绳肌缺失≤6%

第5阶段锻炼方案： 适应性训练：功率自行车 力量和协调性训练： 包括：

等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。

渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）

髋关节训练器训练

等速训练：使用Biodex 开始60°和180°力量，耐力训练 平衡和稳定性训练： Biodex 平衡训练、Plyometrics 训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练 Treadmill 步行训练

灵活性训练： 膝绕环练习 侧方移动训练 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳， 8字形跑，急停急转训练 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动

本计划应在骨科医生的指导下执行！以上训练版本较为具体和激进，每位患者因根据医生对自己的判断进行训练。！

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；

浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢医学百科，江涛医生，江长青医生，张文卿医生等人的分享！