膜性肾病的好CP：抗磷脂酶A2受体（PLA2R）及其抗体

膜性肾病（Membrane Nephropathy，MN）是好发于中老年人的一种肾病类型。根据统计，我国40岁以上肾穿刺病例中，MN是排在第一位的病理类型。而在近10年里，我国MN的发病率显著增加，在慢性肾炎中所占比例从2004年的12.2%增长到2014年的24.9%。

众所周知，肾活检穿刺病理检查（后简称“肾穿刺”）是肾内科确诊各种肾病类型的金指标。但是对于肾穿刺，因其有创性，很多患者都有一种畏惧的心理。而且MN好发于中老年人，这个年龄段的患者除了肾脏病之外，往往还很可能有心血管疾病，呼吸系统疾病等其它问题，不具备肾穿刺的条件。那么对于一些肾穿刺风险较高或者有禁忌症的患者，我们能否找到除了肾活检以外的其它方法来诊断MN呢？

幸运的是，2009年Beck教授等人发现并确认了导致成人MN发病的一个特异性抗原-位于肾小球足细胞上的M型抗磷脂酶A2受体（M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R），随后又在MN患者的血清中发现了针对PLA2R的抗体，PLA2R及其抗体在MN的发病机制中发挥了重要的作用。该研究结果因此被称为近十年肾病基础研究领域里程碑式的重大发现。今天我就重点向大家介绍一下PLA2R及其抗体这对好CP。随着研究深入，肾病学家们有以下发现：

（一）PLA2R抗体在MN的诊断和鉴别诊断方面的价值

   原发性MN患者血清中抗PLA2R抗体的阳性率约为70%~80%，继发性MN患者血清中抗PLA2R抗体的阳性率很低（主要见于系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、结节病等病例），而在健康人及非MN的肾小球疾病患者的血清中抗PLA2R抗体检测均为阴性。血清抗PLA2R抗体对于原发性MN诊断的敏感性为80%，特异性为100%。

（二）PLA2R抗体在MN病情严重性预测方面的价值

   血清抗PLA2R抗体水平与MN病情严重程度相关，抗体水平高的患者蛋白尿排泄量大、血清白蛋白浓度低、肾功能进展快。血清抗PLA2R抗体水平还与疾病的远期结局相关，临床数据研究显示，检测时的血清抗体水平与疾病远期结局（5年内血肌酐水平翻倍）相关。

（三）PLA2R抗体水平的波动反映了MN的活动度和对治疗的反应

1.抗PLA2R抗体的出现可比蛋白尿出现的更早，通常提前数月便可在血清中检测出来。

2.抗PLA2R抗体水平较低者较易出现MN的自发缓解，而抗体水平较高者则预示着MN病情不容易缓解。伴有较高抗体水平的患者，相对于较低抗体水平患者，需要更长时间的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）以达到缓解。

3.IST时，疾病缓解患者的血清抗体水平显著低于未缓解者，而且血清抗体水平下降常常先于尿蛋白的减少（几周至几个月）。而治疗后或肾移植后抗PLA2R抗体水平的再次升高则预示着MN复发。

4.血清中抗PLA2R抗体转阴后，肾小球组织上的抗原染色仍会持续数周至几个月的阳性。

在发现肾组织中PLA2R抗原及其血清中抗PLA2R抗体后，肾病学家们对MN进行了更为精确的分类和定义，不再使用特发性或原发性或继发性MN等名称，而是以PLA2R阳性或阴性进行分类描述。

（1）血清抗PLA2R抗体阴性+肾组织病理免疫组化PLA2R抗原阳性—考虑“静止性MN”；

（2）血清抗PLA2R抗体阳性+肾组织病理免疫组化PLA2R抗原阳性—考虑“活动性MN”；

（3）“活动性MN”+蛋白尿3.5g/24h—考虑开始IST；

（4）检测血清抗PLA2R抗体水平，抗体水平转阴（免疫缓解）---停药或减量

  抗体水平下降—维持治疗

  抗体水平稳定或升高—更换IST方案

综述所述，血清抗PLAR2抗体检测既能帮助MN的诊断及鉴别诊断，又能在一定程度上帮助判断疾病严重程度和对治疗的反应，是一项很有意义的临床检测指标。但由于血清抗PLA2R抗体在部分继发性病因（如系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、结节病等）中存在假阳性，目前还不能完全代替肾穿刺来确诊原发性MN，但在有肾穿刺高风险或禁忌症的患者中，不失为是一个很好的替代检查项目。也可作为已被肾活检明确诊断的原发性MN患者指导治疗的有力武器。