主动脉瓣狭窄的诊断及治疗

‍‍什么叫主动脉瓣狭窄？  北京阜外医院小儿心脏外科罗国华

主动脉瓣狭窄指各种原因导致的主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，在心脏收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻，出现跨瓣压差。

主动脉瓣狭窄的原因是什么？

常见病因为先天性主动脉瓣异常；风湿性主动脉瓣病变；老年钙化性主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄会对人体造成怎样的损害？

一般来说，正常成人主动脉瓣开口面积约3.0~-4.0 cm2。根据主动脉瓣口面积的大小，狭窄程度分级如下：轻度狭窄：面积>1.5 cm2；中度狭窄：面积1.0~1.5 cm2；重度狭窄：面积≤1.0 cm2，心功能正常时，跨瓣压差一般>50 mmHg。主动脉瓣狭窄的患者可以多年没有临床症状，生活质量也不受影响。当瓣口面积小于1 cm2时，才逐渐出现胸痛，晕厥和充血性心衰的症状。左室射血阻力增大，左室游离壁和室间隔均肥厚以适应增加的室壁张力。左室肥厚引起顺应性下降，导致左室舒张末压升高，出现心内膜下心肌缺血。心肌肥厚、收缩压升高可使心肌耗氧增加。另一方面，由于瓣膜狭窄，冠状动脉和体循环灌注减少，心肌缺血加重，出现心绞痛。体循环血流量减少可出现晕厥。失代偿期左室后负荷、室壁张力增加，左室收缩功能下降，左室出现扩张，心输出量下降，进入终末期心衰阶段。

主动脉瓣狭窄会有哪些临床表现？

1. 症状  轻度狭窄患者多无临床症状,部分中度狭窄患者可表现为活动量增大时胸闷、气短。重度狭窄的患者常有胸痛、眩晕、晕厥和心衰的症状，少部分重度狭窄的患者剧烈活动后可发生猝死。

2. 体征  主动脉瓣区Ⅲ/6级以上收缩期杂音，常伴收缩期震颤，向颈部传导。室间隔明显增厚的患者，二尖瓣可出现SAM征，心尖区可听到收缩期吹风样杂音。对于年轻的患者，应测量上、下肢血压，以除外是否合并主动脉弓缩窄。

如何进行主动脉瓣狭窄的诊断及鉴别诊断？

诊断要点：

1. 上述临床表现及体征。

2. 心电图：左室肥厚、劳损。部分患者可正常。

3.胸部X线平片：  左心室增大，主动脉瓣区可见钙化，升主动脉常呈狭窄后扩张。部分老年患者，钙化可累及主动脉窦部、升主动脉壁，胸片有相应表现。合并主动脉缩窄时，肋间血管增粗，胸片可发现肋切迹。

4.超声心动图  此项检查可以发现主动脉瓣叶增厚、变形、钙化、活动受限。钙化严重时可累及主动脉瓣环和二尖瓣前叶。主动脉血流速度增快，跨瓣压差增大。升主动脉呈狭窄后扩张，室间隔和左室壁增厚。部分患者由于左室严重肥厚，特别是室间隔上部的严重增厚，可导致左室流出道狭窄，并有二尖瓣SAM征象，超声提示在主动脉瓣膜和左室流出道两处血流速度增快。

5.冠状动脉造影  年龄大于50岁；或年龄在40-50岁之间，有胸痛、其它心肌缺血症状；或有冠心病高危因素者，在进行外科手术前，均应常规行冠状动脉造影检查，以明确有无合并冠心病。

本病应与以下疾病进行鉴别：

1.先天性主动脉瓣上狭窄和先天性主动脉瓣下狭窄  此类患者发病年龄较轻，而主动脉瓣狭窄的患者较少在20岁以前发病。仔细的超声心动图检查可以明确诊断。临床上偶有见到主动脉瓣狭窄合并先天性主动脉瓣上狭窄的患者，后者易被漏诊。

2. 原发性肥厚型梗阻性心肌病   超声心动图检查可以明确诊断，患者常有室间隔肥厚，左室流出道狭窄、血流增快，以及二尖瓣前叶SAM征现象。

主动脉瓣狭窄如何治疗？

无症状的轻、中度主动脉瓣狭窄患者，每年应常规进行一次心电图、胸片和超声心动图检查。符合下列条件的应手术治疗：

1．有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差>50 mmHg。

2．升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。

3．冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄

4．无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左室收缩功能受损表现。或重度主动脉瓣狭窄，活动后有异常表现者。‍‍