肿瘤与血糖

       血糖高低虽然最常见于糖尿病患者，但实际生活中很多患者既往没有糖尿病，更谈不上服用治疗糖尿病的降糖药，却出现了血糖的明显变化，这就需要深究背后的原因，有无其它内分泌系统或肿瘤等疾病，此外还要注意用药情况和是否饮酒。很多药物尤其是中药、喹诺酮类抗菌素、非甾体类解热镇痛药均可以诱发低血糖，大量饮酒后也可以引起低血糖。本文主要谈谈肿瘤与血糖的关系。

       肿瘤主要表现为局部器官的肿块，症状多由于原发灶或转移灶所在部位引起的压迫或功能障碍，但部分肿瘤产物，包括异位激素，异常免疫反应或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现，称之为副肿瘤综合症。血糖变化是最常见的副肿瘤综合征，有些患者甚至以高血糖或低血糖为首发表现。

一、肿瘤与低血糖

       低血糖是指血糖低于2.8mmol/l，表现为心动过速、乏力、出冷汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖表现为突然出现意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。低血糖的危害非常严重，顽固性低血糖常常由于反复低血糖发作造成脑水肿、不可逆性大脑损害，会遗留痴呆后遗症，如果处理不及时会危及生命。

       引起低血糖的肿瘤可分为胰岛细胞瘤和少见的非胰岛细胞肿瘤。

       胰岛细胞瘤是神经内分泌肿瘤，它分泌过量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，患者可呈发作性低血糖昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍、精神异常等。临床主要表现为低血糖综合征，血浆胰岛素水平升高。低血糖发作常随病程延长而发作频繁，持续时间延长，程度加重。

       由于绝大多数胰岛素瘤直径< 2 cm， 一般不引起胰腺轮廓的改变，常规的形态学定位方法如B 超、CT 和核磁共振(MRI) 均难以发现。目前奥曲肽扫描和镓68PETCT扫描为胰岛素瘤的定位和定性诊断提供了可能。

       非胰岛细胞肿瘤性低血糖(NICTH)指由胰岛细胞瘤之外的其他肿瘤导致的低血糖症，肿瘤分泌的非胰岛素物质代替胰岛素发挥胰岛素的降血糖作用，导致低血糖发生，而机体本身的胰岛素分泌却受到抑制。以中胚层肿瘤多见，包括间皮瘤、间质瘤、纤维肉瘤、胸膜孤立性纤维性肿瘤、神经纤维瘤和血管内皮肉瘤等，约占所有相关肿瘤的一半以上，其次为肝癌、肾上腺癌、胃肠道肿瘤和其他肿瘤。无论是原发性还是转移性肝癌，均是引起低血糖的重要原因，顽固性低血糖常常占很大比例。

二、肿瘤与高血糖

       恶性肿瘤也常常引起血糖升高，包括胰高血糖素瘤、胰腺癌、肝癌、肺鳞癌、小细胞未分化癌，这是由于肿瘤本身分泌胰高血糖素或类似胰高血糖素的物质产生的作用。

       胰高血糖素瘤由胰腺α细胞分泌，少数来自胃或十二指肠的氨前体摄取和脱羧(APUD)细胞，占神经内分泌肿瘤的1％，发病率为1／2000万。一半以上的患者在确诊时已发生远处转移，肝转移率超过一半，该病因瘤组织分泌大量胰高血糖素，导致营养障碍。临床特征包括胰高血糖素升高、糖尿病、低氨基酸血症、消瘦和贫血。首发症状多为坏死性迁移性红斑，见80％病例，多见于容易受压和摩擦的部位，如足部、腿部、手、前臂、臀部、腹股沟等处，很多患者相当长一段时间被误诊为皮肤病；2.8％～90％有糖尿病。

       此外，还有一些恶性肿瘤，化疗前血糖正常，化疗或介入治疗数次后出现血糖升高，多见于肺癌、肝癌及胰腺癌，引起血糖升高的原因可能与下列因素有关：化疗药物引起胰腺损害；化疗后应激引起垂体分泌功能异常；分泌胰高血糖素较多及化疗药物引起肌肉或脂肪代谢异常，导致血糖升高。仍有部分患者血糖异常升高的机制不明，需密切观察。

三、治疗

       胰岛细胞瘤和胰高血糖素瘤等神经内分泌肿瘤的治疗手段包括手术、化疗、栓塞、生长抑素如善龙，兰瑞肽、靶向药物如舒尼替尼，伊维莫司等。一些目前正在进行临床研究的靶向药物如索凡替尼（307医院消化肿瘤科正在开展)，可以缩小肿瘤，控制低血糖或高血糖症状从而延长患者生存时间。非胰腺肿瘤引起的低血糖仍以手术治疗为主，无法手术的除放化疗外，补充葡萄糖及大剂量糖皮质激素或联合人生长激素均可部分改善症状。对于抗肿瘤治疗后引起高血糖的肿瘤暂时还是以降糖治疗为主。