肾脏与慢性肾脏病——你需要了解的基本知识

认识我们的肾脏

水是生命的源泉，是人类生存和发展不可缺少的重要物质之一。人体内的水分约占体重的65%。正常人体内水分的来源有三：饮水、食物中的水和体内生物氧化过程中生成的水。每日新生水分约2500毫升左右，其排泄有呼吸、皮肤、消化道和肾脏四条途径，以肾脏排出最多，每日尿量约1500毫升左右。因此肾脏在机体水的代谢中起着至关重要的作用；另外,肾脏还具有调节血压、分泌红细胞生成素、调节钙磷代谢等其它功能。南京总医院肾脏病科涂远茂

人的两个肾脏分别位于腰部脊柱的两旁，外形如蚕豆，外缘隆起，内缘中间凹陷。每个肾脏长约9~12厘米、宽5~6厘米、厚3~4厘米、重120~150克。一般左肾细长，右肾宽短，左肾稍重于右肾，男性略大于女性。

肾脏（图A）主要由肾单位、集合管、血管和少量结缔组织（间质）构成。肾单位是肾脏的基本结构和功能单位，由肾小球和肾小管组成，最后和集合管相连，最终开口于肾盂，经输尿管、膀胱排尿液。

肾小球

肾小球(图C)是由一团蟠曲成球状的动脉性毛细血管网组成，外有一层包囊壁形成包裹腔。有出球（AA）和入球小动脉（EA）的一端，称为血管极，对侧是与肾小管相连的尿极。组成肾小球的固有细胞包括系膜细胞（MC）、内皮细胞（GEC）和足细胞（Pod，因其胞体上有较多突起似足突而得名），肾小球的滤过膜从内到外，由内皮细胞、肾小球基底膜（GBM）、足细胞组成。肾小球的功能主要是滤过，滤出液进入尿囊腔形成原尿，人体每天约产生原尿150升，以达到清除体内代谢产物和毒物的效果。

肾小管

肾小管（图B）按不同的形态结构，分布位置和功能分成三部分：（1）近端小管（PT），细段（LOT）和远端小管（DT），近端小管的功能主要是重吸收，细段和远端小管在尿的浓缩过程中起主要作用，经肾小球滤过的原尿经过肾小管重吸收、排泌和浓缩作用，最终形成尿液，约1.5~2.5升/天；（2）肾小管还能分泌某些调节因子，排泌某些代谢产物和药物，调节机体酸碱和水的平衡；（3）集合管和肾盂：尿液排出管路，参与机体水平衡调节。

重点关注：足细胞

足细胞也称脏层上皮细胞。足细胞贴附于GBM外侧，形态特殊，有许多大小不等的足样突起，故称为足细胞。足细胞是肾小球滤过膜的一道重要屏障，它不仅参与构成肾小球滤过膜的机械屏障和电荷屏障，而且在维持肾小球毛细血管襻的正常开放、缓解静水压的冲击力、合成GBM基质以及维护GBM 代谢平衡中起重要作用。各种原因引起的足细胞病变，将破坏肾小球的滤过屏障，形成蛋白尿，并导致肾脏结构破坏和硬化的发生。足细胞也是足细胞病、微小病变性肾病和FSGS发生的重要靶细胞。

肾脏的生理功能

（1）生成尿液，排出机体代谢产物如尿素、肌酐、尿酸、肌酸等；

（2）调节水、电解质和酸碱平衡；

（3）内分泌功能，肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，如：通过分泌肾素、前列腺素来调节血压和水盐代谢，通过分泌促红细胞生成素参与人体造血功能，通过促进具有生物活性的维生素D3的分泌与调节钙磷代谢，维持骨骼的正常结构和功能。

什么是慢性肾脏病(CKD) ?

指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史>3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（<60ml/min.1.73m2）超过3个月，即为CKD。

引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，早期发现和早期干预可以显著的降低CKD患者的并发症，明显的提高生存率，对于CKD的治疗，包括原发病的治疗，各种危险因素的处理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当CKD患者进展至5期时，应及时进行肾脏替代治疗。

表1 慢性肾脏病的分期

阶段

描述

肾小球滤过率（GFR）

1

肾脏损伤（尿中出现蛋白）而滤过率正常

90以上

2

肾脏损伤，滤过率轻度下降

60至89

3

滤过率中度下降

30至59

4

滤过率重度下降

15至29

5

肾衰竭（需要透析或肾移植）

15以下

什么是慢性肾小球肾炎？

慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。

什么是肾病综合征？

人们常说的肾病综合征并不是一种独立的疾病，它是一组临床症候群。医学上有严格的定义，患者表现为“三高一低”。“三高”即大量蛋白尿（>3.5克/天）、高脂血症、高度水肿，“一低”即低白蛋白血症（血浆白蛋白<30克/升）。最常见的病因是足细胞病、微小病变和局灶节段性肾小球硬化（英文简称FSGS），其它还可见于膜性肾病、淀粉样变性和糖尿病肾病等等。

蛋白尿是如何产生的？

正常成人每天尿蛋白质排泄量不超过150毫克。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜异常所致。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择性滤过作用，能有效阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过，只有极小量的血浆蛋白进入肾小球滤液。足细胞是肾小球滤过膜最重要的一道屏障，足细胞相关蛋白基因突变、病毒感染、药物等原因导致足细胞发生病变，是蛋白尿产生的主要原因。

低白蛋白血症和高脂血症是如何发生的？

血白蛋白水平低于35克/升即称为低白蛋白血症，主要是由于肾小球滤过膜异常，尤其是足细胞的病变，导致尿中白蛋白丢失所致。血白蛋白水平下降，反馈性刺激肝脏的合成功能增加，从而导致血脂水平升高，以胆固醇升高出现最早，其次才为磷脂及甘油三酯。

水肿的发生

当大量蛋白尿产生后，人体血浆中白蛋白浓度就会降低，形成低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降。通俗一点说就是血白蛋白降低后血液中的含水比重比血管外的组织间隙中的大，从而使水分渗透到组织间隙中，随着组织中的水越渗越多，最终导致人体水肿。这种水肿容易发生在组织较松软和下垂的部位，如眼睑、双踝等。浮肿开始以晨起颜面及晚间踝周水肿为特点，水肿压之呈凹陷性，数秒钟后恢复。随着水肿加重，出现胸腔积液和腹水，患者可出现胸闷及腹胀，严重者可出现外阴部水肿，致患者十分痛苦。重度水肿时皮肤菲薄、发亮，甚至可致皮下组织断裂，出现皮肤紫纹，甚至渗液，有时引起皮肤感染。随着水肿的加重，患者体重明显增加。

什么是慢性肾功能不全？慢性肾功能衰竭？尿毒症？

肾脏就象一个家庭的下水道，排泄体内不需要的水分、无机物和代谢废物来使你的身体保持干净，还能分泌激素保持你的骨骼强壮和血液健康。当各种慢性原因导致肾脏损害，并出现这些功能的不可逆减退时，叫做慢性肾功能不全或慢性肾功能衰竭；当肾脏功能失去80%以上时，慢性肾功能不全就到了晚期，或叫做终末期肾衰。而肾脏功能衰竭的后果是，体内的代谢废物，不需要的水分排不出去，积留在体内，同时出现血红细胞生成不足及骨代谢障碍，临床表现为水肿，高血压，恶心，呕吐，贫血，及肾性骨病，甚至心包、胸腔积水，心功能不全。这就是尿毒症。此时，你需要接受治疗来替代你衰退的肾脏功能。