ERCP取石术后胆总管结石复发的原因02

4、胆汁淤积
除细菌感染之外，胆汁淤积被认为是棕色胆色素结石形成的另一项重要因素。胆汁排泄不畅、胆汁淤积时，可造成胆管产生慢性炎症反应，导致胆汁中的成分浓缩，易于析出结晶导致结石形成。同时，胆汁淤积时，会对来自于肠道的细菌冲刷能力减低，导致容易合并细菌感染，加剧胆汁淤积的程度，从而形成恶性循环，导致胆总管结石易于形成。
5、解剖结构异常
胆管扩张与胆管狭窄：目前普遍认为胆总管扩张时，结石复发率高。胆总管直径≥10mm是结石复发的危险因素。还有学者提出ERCP术后2周内胆总管直径缩小＜3mm为结石复发的危险因素。胆管扩张促使结石复发的可能机制为：胆管扩张时，胆汁流通速度减慢，若同时合并乳头功能破坏，则十二指肠内容物能够逆行进入胆管，引起胆管慢性炎症甚至并发细菌感染，致使胆总管结石易于形成。
壶腹周围憩室（PAD），也称十二指肠乳头旁憩室，被定义为位于以壶腹为中心，半径2～3cm范围以内的十二指肠憩室，是十二指肠粘膜向腔外的突出。憩室越大，距离乳头越近，乳头越容易受损。当乳头功能受损时，可造成胆汁排泄受阻、胆汁淤积，十二指肠内容物易反流进入胆道系统，引起细菌定植。更大的憩室甚至可直接压迫胆总管，加剧胆汁淤积的程度。憩室内还可残留食物，成为细菌良好的培养基，造成细菌过度繁殖。以上多种因素可能共同导致胆总管结石复发。
6、胆囊状态
如果在内镜取石治疗前，患者已因胆囊结石或其他原因行胆囊切除术，则ERCP取石后胆总管结石复发的几率会大大增加。对于胆囊正常或合并胆囊结石的胆总管结石患者，ERCP取石术后是否行胆囊切除术尚有争议。一项来自韩国的研究表明内镜取石术后胆囊切除术不能降低胆总管结石复发风险，但一项来自日本的研究表明胆囊切除术可有效防止胆总管结石复发。虽然ERCP取石术后胆囊切除术对胆总管结石复发的影响存在争议，但是其可减少其他并发症如胆源性胰腺炎、急性胆囊炎等的发生，故对于合并胆囊结石的患者来说，如无手术禁忌，ERCP后行胆囊切除术仍可能是必要的。
7、结石因素
结石成分：已行胆囊切除术的胆总管结石患者显示胆固醇结石为结石复发的危险因素，也有报道称胆色素结石较胆固醇结石更易复发。根据现有的证据，我们推测胆固醇结石、混合型结石的复发可能与个人饮食习惯、相关代谢酶介导的脂质代谢有关，胆色素结石可能与肠胆反流、细菌感染等有关。
结石数目：多发结石为胆总管结石复发的危险因素，多发结石的出现提示在取石治疗前可能存在胆管慢性炎症等导致结石易于形成的局部条件。
8、胆管操作史
既往胆管手术史可能增加胆总管结石复发风险，原因可能为：胆管手术操作可因周围组织粘连致胆总管成角，胆汁流速减慢、胆汁淤积，易复发胆总管结石。行ERCP取石的患者进行了长期随访，发现13.5%的患者出现了胆总管结石复发，随后复发患者再次行内镜下取石，并发现32.83%的患者会经历第二次复发。
9、术后服用药物
ERCP取石术后服用熊去氧胆酸（UDCA）可减少胆总管结石的复发。UDCA被认为可促
进胆汁酸的分泌，加速胆管排空，改善胆汁淤积，同时胆固醇的相对浓度也减低，故对胆总管结石复发可能具有保护作用。
本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。