胆囊息肉切还是不切？

胆囊息肉样病变（PLG）是指胆囊黏膜局限性隆起性病变的统称，临床上常称胆囊息肉。它是一种常见的胆囊病变，多数情况为胆囊腔内的良性占位性病变。由于PLG 病人常无症状，临床检查缺乏阳性体征，大多数病人在体检时由B 超检查发现，少数则在手术中意外发现，因此对PLG的鉴别诊断具有一定的困难。

胆囊息肉有哪些临床特点？

从病理角度来看，在临床上可以把胆囊息肉分为两大类：一类是非肿瘤性病变，另一类是肿瘤性病变。

1.非肿瘤性病变

■胆固醇息肉  胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，肿瘤性的息肉若为单个病变，有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微。未见有癌变报道；

■炎症性息肉  为炎症刺激所致的一种肉芽肿，直径约５ｍｍ，单发或多发。息肉周围胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道；

■腺瘤样增生  既非炎症也非肿瘤的增生性病变，为黄色质软的疣状物，直径约５ｍｍ，单发或多发。有癌变可能；

■腺肌瘤  医学上又称为腺肌增生症，有弥漫型、节段型与局限性３种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变。可能癌变。

2.肿瘤性病变

■腺瘤多数为单发，少数多发，有蒂息肉，外形可呈乳头状或非乳头状，是胆囊最常见的良性肿瘤，部分病例同时伴有胆囊结石，单纯胆囊腺瘤临床上可无任何症状。恶变率约３０％，癌变机会与腺瘤大小呈正相关。

■腺癌分为乳头型、结节型及浸润型。乳头型和结节型为隆起性病变，而浸润型不属于胆囊息肉样病变。表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期。

PLG大多数病人无明显临床症状，只有少数病人伴有右上腹不适、腹痛、恶心呕吐、食欲减退等症状。症状严重病人可以伴有无结石性胆囊炎、梗阻性黄疸、胆道出血，甚至诱发胰腺炎；如果合并胆囊结石，则主要表现为胆囊结石的临床症状。PLG 病人的实验室检查没有特异性表现，血清胆囊收缩素（CCK），血脂检查异常与胆固醇性息肉的形成有一定关系。

超声检查是PLG诊断的首选方法

B 型超声可以对胆囊从不同角度进行多方位检查，显示息肉病变的大小、部位、数量、回声强度、蒂粗细、血流、胆囊壁和胆囊收缩功能的改变，对于直径>5 mm 的息肉检出率可达90%以上，具有较高的敏感性和准确度。其他影像学检查手段如CT或磁共振在检出胆囊息肉样病变上远远不及超声检查。

目前超声显像技术发现PLG 的存在并不困难，关键是鉴别息肉性质，决定治疗策略。PLG的B 超表现大致可归纳为以下4 种类型：

（1）息肉直径2～3mm，单发或多发，粟粒样高回声附着于胆囊壁上，多伴有彗尾征，这类是典型的胆固醇性PLG。

（2）直径在3～7 mm，单发或多发，呈结节状等回声或高回声，表面平滑。多发性高回声病灶多为胆固醇性息肉；单发病灶特别是等回声、基底部无明显缩窄者，可能为腺瘤性息肉。

（3）直径在7～10 mm，结节状或乳头状回声。其中胆固醇性息肉表现为多发，回声较高，基底部较窄或带细丝状；腺瘤性息肉基本上为单发，回声偏低，表面平滑且基底部较宽；炎性息肉数目常为多发性，基底部较宽且无蒂。

（4）直径在10 mm 以上，结节状或局部隆起样等回声，其中单发、内部回声均匀、表面平滑、基底部较宽或无蒂息肉，多为腺瘤性息肉，应当高度警惕，发生癌变风险高，应当手术治疗。

图1 彩超见胆囊内多发桑葚状强回声，诊断为胆固醇息肉

图2 彩超见胆囊底局部增厚并结节状突起，血流信号不显著，诊断为胆囊炎性息肉

图3 彩超见胆囊结节状肿块内见条状动脉血流，肿块内血流PSV ＞ 20cm/秒，诊断为胆囊腺癌；病理诊断为胆囊腺癌

其他的影像学手段方面，超声造影对于直径＞10 mm 的PLG能够较好地发现其微血流循环，从而更好地鉴别其良恶性。但对于直径＜10 mm 的PLG似乎并未提供更多帮助。

强化CT 或MRI 联合超声检查可作为对PLG 的定性诊断手段，通过增强CT 及增强MRI 可反映胆囊病变内部的血供情况，同时能更清晰的反映胆囊壁各层的改变以及胆囊病变对周围器官或组织有无侵犯。CT 及MRI 检查能够显示出肝脏、胆囊、门静脉以及其相邻器官的解剖关系，可用于早期胆囊癌与PLG 的分辨，还可以显示出恶性PLG 与周围组织的解剖关系以及有无局部淋巴结转移。

所以当患者体检发现“胆囊息肉”时可到医院先做一个普通的超声检查，当怀疑肿瘤性病变时可进一步行超声造影或者强化CT、MRI检查，明确其性质。

上海市第十人民医院普通外科杨庭松