妇产科里发生的事情--转载网友的感悟2

痛觉，往往是人体损伤的第一信号。但是，妊娠特有的并发症――前置胎盘，发生产前流血的同时，没有疼痛。患者往往无诱因，甚至睡眠中发生大量流血，短时间内就危及母儿生命。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印
下面以病例来说明这种危险的产科并发症。

主述：停经２９周,阴道流血一天。
现病史：平素月经规律，末次月经XXX，停经30天测尿HCG阳性，停经40余天自觉恶心呕吐，停经四月余自觉胎动，活跃至今。定期产检，无异常。今晨，无诱因出现阴道流新鲜血，无腹痛。无发热，近期食睡二便正常。
孕产史：１３岁初潮, 周期３０天，持续４－５天，孕３产０，早孕期人工流产２次。
既往史：否认内科及传染病史，否认外伤手术史，否认神经，精神病史，否认药敏史。
查体：T：３６.８度 P：８０次/分 R：２０次/分 BP:１１０/７０mmhg。神情，无贫血貌，眼睑无水肿，口唇无发绀，咽不赤，甲状腺无肿大。心肺听诊无异常，体表无紫癜，浅表淋巴结无肿大，双下肢无水肿。
专科查体：宫高２６ｃｍ，腹围９２ｃｍ，宫体软，无宫缩，无压痛。胎心１４０次/分，规律。胎头先露，浮，胎心于右下腹清晰闻及。骨盆外测量正常。
辅助检查：B超：单活胎，头位，中央性前置胎盘

凝血四项，肝肾功，病毒，血常规，血糖，均无异常。
诊断:第一胎，孕３产0，妊娠２９周
头位
中央性前置胎盘

处理:由于产妇妊娠２９周，胎龄低，Ｂ超提示中央性前置胎盘，现发生阴道流新鲜血，考虑是胎盘边缘血窦破裂出血。治疗原则，止血，促胎肺成熟，减少活动，尽量维持孕周，增加孕龄。如出现出血增多情况，随时终止妊娠。终止妊娠方式：患者不可能经阴道分娩，３６周前，一旦流血增加，随时急诊行剖宫产手术，若保胎至３６周，则择期手术。
患者入院后，每日肌注５ｍｇ地塞米松，Ｂｉｄ，两天。静点维生素Ｃ，止血敏，止血芳酸，５％葡萄糖合剂，一周。阴道偶有点状滴流血，无腹痛，停用止血三联，仅住院观察。吸氧，左侧卧位，自测胎动，嘱患者多吃高纤维食物，如蔬菜水果，排便前用开塞露软化大便，避免加腹压。
保胎３周左右，期间无异常。一次排便后，患者突然出现大量无痛性阴道流血，湿透内裤。两分钟内估计出血量超过２００毫升，活动性。遂急诊于腰麻硬膜外联合阻滞麻醉下行剖宫产术。
术中情况：患者麻醉起效后，取下腹纵切口。钝性分离子宫下段肌层，见大量鲜血及血块涌出，胎盘位于切口下，已经部分剥离，胎头高浮，助手按压宫底，助娩一女活婴，体重１８００ｇ，Ａｐｇａｒ评分，６－９－１０，送至婴儿室。胎盘完全覆盖宫颈口，一半已剥离，另一半分离完整。子宫及下段收缩好，胎盘剥离面出血少，逐层关腹，术毕。术后见阴道内圆柱形凝固血块。
术后诊断:第一胎,孕３剖１,妊娠３２周
　　　　　LOA
中央性前置胎盘
新生儿窒息

术后预防感染，促宫缩治疗，估计产前出血８００毫升。术后血色素１０ｇ/ｄｌ。切口II甲愈合。
病例分析：患者妊娠晚期，中央性前置胎盘确诊，这是前置胎盘中最危险的一种情况。已经出现无痛性阴道流新鲜血，这种情况下必须住院观察，直至足月。任何离开医院监护的大流血，都可能短时间内失血性休克，导致胎死宫内，甚至孕妇死亡。入院后，促肺，止血治疗，孕妇无产兆，住院期间流血渐止。这种情况下无特殊治疗，常规吸氧，自测胎动即可。嘱患者避免剧烈活动，避免加腹压，软化及润滑大便。
出血原因：观察３周后，患者在排便后出现胎盘剥离，短时间内肉眼可见出血达到２００毫升，术后阴道及胎盘下血及血块证实隐性出血更超出这个量。追问患者，患者称排便前用开塞露两支，未加腹压。考虑患者随着孕周增长，子宫增大，子宫下段拉长，出现宫体与胎盘附着处移位，无诱因或极轻微诱因都可以产生胎盘的剥离和大量出血。有数例中央前置胎盘患者睡眠中大量出血的先例。此患者，可能排便无意识加压，或直肠排空后子宫下段减压，成为诱因。
由于保胎促肺治疗有效，手术非常及时，早产儿预后良好，产妇直视下观察出血不多，总体结局满意。

背景知识：前置胎盘发生率约２００次妊娠中一次。胎盘正常附着在宫底，或子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，如果胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎先露部，称前置胎盘，是妊娠晚期出血的最常见原因。前置胎盘又分为边缘性，部分性，中央性，其中，中央性前置胎盘是最为危险的一种情况。
中央性前置胎盘，由于胎盘附着于肌肉和内膜菲薄的子宫下段，往往并发胎盘面积过大，胎盘植入肌层，胎盘剥离后出血不止；容易发生为临产前的胎盘剥离（这种情况不能成为胎盘早剥，因为胎盘早剥限于正常位置的胎盘）。中央性前置胎盘不能经阴道分娩，是剖宫产的绝对指征。

医师须知：前置胎盘的病因，目前普遍认为跟子宫内膜损伤有关。人工流产，引产，属于人为终止妊娠过程，剥离妊娠产物，子宫内膜基底层一定面积部分不可避免损伤，炎症。
指导育龄妇女有效避孕，减少人工流产，保护生育要求的妇女的子宫内膜。
妊娠期，Ｂ超监测胎盘位置，必要时充盈膀胱（憋尿）检查胎盘下缘，提早发现前置胎盘。注意：２８周前的胎盘前置状态不诊断为前置胎盘，因为部分妊娠中期胎盘位置随着子宫增大远离宫颈口。
一旦诊断为前置胎盘，在保证母体安全情况下尽量延长孕周，注意宫缩和阴道流血，必要时入院观察。终止妊娠主要采取剖宫产术，少数条件好的边缘性前置胎盘可严密监护下试产。备血，做好产后出血及抢救新生儿的准备。