【医患沟通来回信0080封】—重视类风湿心脑血管病

良好医患关系沟通典范通信第80封

尊敬的刘主任：

您好！首先感谢您给我们类风湿关节炎患者创造了许多的医患沟通平台，使我们这些病友在平台里就能够进一步了解自己的病情，增长了知识，抒发了内心的感受，满满的正能量，令我受益匪浅。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

我今年六十三岁了，受类风湿关节炎折磨已有二十多年。年轻时由于工作、家庭和当地的医疗条件等客观原因，未能及时、正规和系统地诊治。直到1999年我出现右膝关节肿胀，不能弯曲达一年半之久，在当地医院做了关节镜手术后，症状却一直未有好转，关节依然不能活动，且大腿肌肉出现萎缩，之后从电视《健康之路》栏目关于膝关节的话题才了解到了治疗途径，电话咨询后，来到北京301医院风湿免疫科进行治疗，很幸运地遇到了您（当时您在301医院），为我看病，做了一系列的检查后，给膝关节注射了玻璃酸钠，每周一次，共注射四次，第一次同时注射德宝松，并服用爱若华、维柳芬、阿法迪三、钙片和甲氨蝶呤，治疗后很快见效，不能弯曲的腿能弯曲了，瘸着的腿终于能像正常人一样行走了，我心中的激动和兴奋真是无以言表。我周围的亲朋好友目睹了我身体出现的巨大变化感到非常惊奇，都夸赞北京的大夫医术高超，认为没希望治疗的类风湿到那里都能有办法，且这么见效。刘主任，您挽救了我的腿，挽救了我的生命，提升了我的生活质量，给了我治病的信心和与类风湿抗争的勇气。您精湛的医术，雷厉风行和干练的作风，军人的气魄深深折服了我，我信任您、敬佩您！

您升迁到北医三院后，我又跟随到北医三院风湿免疫科求医，每年全面复查一次，您随时根据我的身体状况做出相应的治疗方案。但类风湿这个病很顽固，不时有一些特殊的症状出现，有一次我突然肘关节不能弯曲，就立即到北京挂您的专家号进行检查治疗，关节注射后，第二天便有好转。之后类似这样的情况又发生了几次，每次都给予我耐心细致的治疗，这些我都深深地记在心里。在找您看病的十五年里，对于我病情的变化，我多次用短信息、微信和电话与您进行沟通，虽然您工作非常繁忙，但从来没有不耐烦过，现在我的病情控制得很好，生活能够自理，增强了我与疾病抗争的决心和毅力。这种疾病虽然无法治愈，但能维持控制到今天这个程度，使我仍然能正常生活，能做自己想做的事，我已心满意足了。

您很平易近人，我们当地有好多类风湿关节炎患者看到或听到发生在我身上的奇迹后，一传十、十传百地知道北医三院风湿免疫科有个刘主任医术高、医德好，都纷纷找到我，并让我帮忙介绍到您那里看病，还有我的家人遇到一些疑难杂症，当地医院拿不准病时，我都第一时间想到了您，您都在百忙之中抽出时间诊治，或提出治疗方案，我及我的家人都无法用任何语言来表示我们对您的感激之情！

治疗类风湿关节炎，我除了严格遵医嘱吃药和复查外，我还学会了游泳，坚持了十年，提高了心肺功能，增强了免疫力，能做到这些，都是您良好的医德医风给予我信心、勇气和力量。

随着年龄的增长，身体素质不断下降，就在今年5月我又出现头晕、心悸和血压升高，阵发性不适，当地医院按脑梗治疗，并住院两周，出院后病情没有丝毫好转，我又到北京求治，您看完片子后就说：“住院吧。”在住院病人多到住不进去的情况下，十天之后就把我安排到了海淀医院张舸主任处住院，进行了为期11天的正规检查和治疗，根据病情又增加了一些药，在此也深深地感谢海淀医院张主任和医护人员对我的治疗和看护。在此期间，您还在百忙之中到海淀医院查房，亲自探视我的病情，直至好转出院。刘主任又一次挽救了我，让我深知一位高超医术、高度责任感和责任心的医生在患者面对未知疾病惶恐不安时是多么的重要！

如今您带领您的团队在风湿免疫领域不断地探索和进取，并为无数类风湿关节炎患者带来了福音，使我看到了医务工作这个行业的伟大，看到了医务工作者的工作是多么的艰辛，我很理解！很感谢！很感恩！您为我们患者所做的一切。

最后我衷心地希望您注意休息，保重身体！因为您是我们患者的救命恩人，是北医三院的骄傲，是医学界的宝贵财富，是国家的栋梁！

患者：季春辉(79681493@qq.com)  2014-11-27

回复

老季：您好！

读完您的来信，心里难以平静！您是我的老患者和老粉丝，从1999年到现在，一晃就是15个年头，我对您印象非常深刻，因为每年1-2次的复诊，使得印象不断加深，从301医院到北医三院，您始终跟随我，您对我非常信任，我感到，一个医生，能让患者这么相信和信任，很值！

     记得您来自内蒙古呼和浩特市，我们之间用过短信息、微信和电话联系过，您非常体谅我，一般情况下，很少求助于我，只有在当地医院实在没有办法的情况下，才最终求助于我。数月前，您因新出现心脑血管症状，再次来我这里，由于患者实在太多，所以安排到了我们医院的分院——海淀医院住院。在那里，张舸主任尽职尽责，积极治疗，使您再次恢复了健康！

您患类风湿关节炎病程已长达20多年，虽然病情持续控制，关节没有变形，能从事日常劳动，但近期出现的问题应是合并了心脑血管疾病，需引起重视。

类风湿关节炎出现心脑血管病的发病率比一般人群高2~4倍，类风湿关节炎20年随访研究发现，后期主要死亡风险因素是心脑血管疾病，且随年龄增大，心血管事件发生率越高，心脑血管疾病引起的死亡约占类风湿关节炎总死亡数的50%-60%（主要原因）。国内研究认为，发生心脑血管病的危险因素是：类风湿病情活动、关节外受累、治疗反应差、长期用较大剂量激素(≥40mg和/或≥3月)和用COX-2抑制剂。国外研究认为，满足以下3项中的任2项，类风湿发生心血管风险加倍：（1）病程大于10年，（2）类风湿因子或抗CCP阳性；（3）有明确的关节外表现。很多药物对心脑血管疾病不利，如糖皮质激素可诱发高血压、糖尿病和脂代谢紊乱，故不主张大剂量使用糖皮质激素，而是用小剂量；来氟米特因增加交感神经活性，引起收缩压和舒张压增高；非甾类抗炎药可使血压升高和血栓发生风险。

鉴于以上原因，我的建议是：（1）继续控制类风湿关节炎活动性炎症：既能控制类风湿病情又不影响心脑血管的药物是抗TNF拮抗剂、羟氯喹和甲氨蝶呤。虽然甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶可增加血清同型半胱氨酸水平，增加动脉粥样硬化发生风险，但控制炎症和加用叶酸更利于心血管病防治；羟氯喹可抑制肝分泌低密度脂蛋白和胆固醇，改善血脂分布；抗TNF抑制剂可改善脂代谢紊乱，部分逆转胰岛素抵抗和内皮功能异常，尤其是对抗TNF-α疗效好的患者，心梗发生率低于疗效不佳或无效者。记得你曾因出现高血压找我就诊，我果断把来氟米特减量或停用。（2）改变生活方式（戒烟、适当锻炼，减轻体重）：记得你曾吸烟，量还很大，我劝说你戒烟，不清楚戒断没有，这对心脑血管病的影响肯定比较大。（3）使用药物干预：如果有高血压，需首选转化酶抑制剂和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药；脂代谢紊乱首选他汀类药，可减慢或控制动脉粥样硬化，稳定粥样硬化斑块； 使用小剂量阿司匹林抗血小板凝聚，改善高凝状态。（4）定期监测：每年评估心血管风险，调整治疗方案。

最后，祝您心情愉快！早日康复！

刘湘源(liu-xiangyuan@263.net)  2014-11-29