语言障碍的康复治疗——失语症的治疗

一、失语症治疗的概念

失语症治疗就是促进患者交流能力的获得，这种促进不仅包括患者的口语，听觉理解、阅读理解、书写能力的改善，也包括交流辅助系统的应用训练。但核心是患者的口语能力的改善。在治疗的过程中是治疗人员给予语言和交流方面的刺激，使患者做出反应，治疗师使患者的正确反应再现并加以巩固，纠正错误的反应以达到康复的目的。失语症康复的最终目标是利用各种方法改善患者的语言功能和交流能力，使之尽可能回归家庭或社会。

二、失语症治疗的条件和要求

（一）场所

对于脑血管病急性期或脑外伤患者，病情许可时，可以在床边进行训练。当患者可以借助轮椅活动时，可到训练室进行训练。要尽量避幵视觉和听觉上的干扰，最理想的是在有隔音设施的房间内进行。成人治疗的房间不要太大，一般10～15平方米即可。

（二）治疗次数和时间

可以根据训练者和患者人数而定，一般一次半小时至一小时，为使患者更好的康复，还应对患者家属提供指导。

（三）形式

原则上以一对一训练为主，有时要进行集体训练，在做集体训练时，可请心理治疗师、作业治疗师、社会工作者一起参加，可以设定不同的场景，这种训练可以增加患者的内信心和兴趣，可使患者有回归社会的感觉。

（四）卫生管理

训练时治疗师会经常接触患者的身体和唾液，特别是合并有构音障碍和吞咽障碍的患者更要注意，手指有伤时更要特别注意，训练前后要洗手，训练物品要定期消毒，直接接触患者口腔或皮肤的检查训练物品，要尽量用一次性的。

三、失语症康复的机制

（一）功能重组学说

利用其他神经通路，用不同的方法来完成被破坏的神经结构所承担的功能，失语症的恢复既是神经系统的重组，反复的刺激可能可以促进这种重组。

（二）功能代偿学说

Luria认为是由大脑的其他区域来取代受损害区域的功能即功能代偿；另外还包括基本脑功能的参与和高级脑功能的参与。

四、失语症治疗的适应证和过程

原则上所有失语症都是适应证，但有明显意识障碍、情感、行为异常和精神病患者不适合训练。治疗可以分为以下三期：

（一）开始期

在患者原发疾病不再进展，生命体征稳定48～72小时后即可以开始训练。在这个时期要使患者及其家属充分了解其障碍情况和训练内容。

（二）进行期

在治疗师治疗的频度和时间是有限的，此时要使患者在家中或病房配合训练，此阶段也可能发现初期评价的问题，有时需要修改最初制订的计划。

（三）结束期

当经过一段时间的训练，患者的改善达到一定程度几乎不再进展或很缓慢时，可以看做是平台期。此时要把以前掌握的内容或再获得的能力进行适应性训练。结束时可向患者的家属介绍训练的情况，也要设法采取一定的指导和帮助。

五、失语症的治疗原则

（一）综合训练，注重口语

如果听、说、读、写等口语和书写语言有多方面受损，要进行综合训练，但治疗的重点和目标应放在口语的康复训练上，首先从提高患者的听理解力开始。随着患者听理解的改善，再将重点转移到口语训练上来。对一些重度患者要重视读和写的训练，因其他语言模式的改善对口语会有促进作用。

（二）要有针对性

治疗前要通过标准的语言功能评定，掌握患者是否存在失语症、类型及程度，以便明确治疗方向。

（三）因人施治，循序渐进

可从患者残存功能入手，逐步扩大其语言能力。治疗内容要适合患者的文化水平及兴趣，先易后难，由浅入深，由少到多要逐步增加刺激量。

（四）配合心理治疗方式灵活多样

当治疗取得进展时，要及时鼓励患者，使其坚定信心；患者精神饱满时，可适当增加难度；情绪低落时，应缩短治疗时间或做些患者爱好的题目或停止治疗。

（五）家庭指导和语言环境调整

医院的训练时间有限，要经常给患者家属进行必要指导，使之配合治疗，会取得更加效果，另外要让患者的家庭创造一个好的语言环境，以利于患者语言的巩固和应用。

（六）对有多种语言障碍的患者，要区别轻重缓急，分别治疗

些患者在有失语症的同时可能伴有构音障碍，要注意构音器官和发音清晰度的治疗。

六、失语症的康复预后

一般失语症的预后与原发病的预后一致，近年来在发达国家和我国的一些大城市人已趋向老年化，也产生了失语症趋向重度化、复杂化的趋势。再加上随年龄增加所带来的脑功能低下，有时会见到症状加重的现象。若为再次脑卒中或以进行性疾病为基础，失语症状也会加重。失语症的预后与以下因素有关：

（一）语言训练开始期

越早越好。

（二）患者年龄

越年轻越好。

（三）失语程度

轻度者较好。

（四）原发疾病

脑损伤范围小，初次脑卒中的预后好，脑外伤比脑卒中的预后好。

（五）并发症

无并发症者比有并发症者较好。

（六）分水岭

与皮质下损伤比外侧裂损伤引起的失语预后好。

（七）Broca失语、经皮质运动失语、传导性失语、命名性失语比其他类型语症的预后好。

（八）脑出血引起的失语比脑梗死引起者预后好。

（九）如果能接受长期和强化训练比较好。

（十）身体没有感觉损伤效果好。

（十一）利手

患者为左利或双利比右利者预后较好。

（十二）失语类型

表达障碍为主比理解障碍为主者改善好。

（十三）智能水平

患者智商高者比低者好。

（十四）自纠能力

有自纠能力和意识者好。

（十五）性格

外向性格者好。

（十六）对恢复的愿望

患者和家属对恢复训练愿望高者好。

在失语症伴随有构音障碍时预后较差，同时又指出当失语症伴随重度言语失用和口失用时预后也比较差。虽然总是存在一些例外，但是对于预后因素的估计对于治疗师治疗前起到指导作用，特别是在家属咨询时提供帮助和指导。

七、失语症治疗的注意事项

（一）反馈的重要性

这里所说的“反馈”是指治疗过程中，患者对自己的反应有意识的认识（如指出图片或发出声音等。有两种意义，一是对自己所进行的活动有意识客观地把握，另一个是能认识到自己的反应正确与否）。

（二）并发症

由原发病引起的注意力、观察力、抑郁、过度紧张，经常存在，在这种情况下，要注意与患者的说话方式和适时调整环境。

（三）确保交流手段

语言是交流的工具，对于重症失语症患者，首先要用手势、笔谈、交流板等交流工具，尽量建立基本的交流。特别对失语症患者有很大意义。

（四）要重视患者本人的训练

-般来说训练效果与训练时间成正比，因此，要充分调动患者和其家属的积极性，配合训练。训练的课题和内容可以一样，让患者自己训练，但要变换形式。

（五）注意观察患者的异常反应

开始前要了解患者原发病及并发症方面的资料以及可能出现的意外情况。另外要经常注意患者的身体情况，特别要注意患者的疲劳表情。训练时如发现与平时状态不同绝不要勉强训练。

八、失语症治疗的具体方法

（一）失语症刺激法

失语症刺激疗法是多种失语症治疗方法的基础，其定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复。

1.刺激法的原则  刺激法的机制和原则很多，但重要的原则可以归纳为以下六条。

（1）利用强的听觉刺激：是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出。

（2）适当的语言刺激：采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激，难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成为宜。

（3）多途径的语言刺激：多途径输入，如给予听刺激的同时给予视、触、嗅等刺激（如实物）可以相互促进效果。

（4）反复利用感觉刺激：一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可能可以提高其反应性。

（5）刺激应引出反应：一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师能调整下一步的刺激。

（6）正确反应要强化以及矫正刺激：当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肖定（正强化）。得不到正确反应的原因多是刺激方式不当或不充分，要修正刺激。

2.治疗程序的设定及注意事项依照刺激法的原则设定治疗程序并注意以下方面：

（1）刺激条件

1）标准：刺激的复杂性，如在听觉刺激训练时选用词的长度；在让患者选择词时图摆放的数量；采用几分之几的选择方法；所选用的词是常用词还是非常用词等，但无论采用什么标准，都应遵循由易到难，循序渐进的原则。

2）方式：包括听觉、视觉和触觉刺激等，但以听觉刺激为主的刺激模式，在重症患者常采取听觉、视觉和触觉相结合，然后逐步过渡到听觉刺激的模式。

3）强度：是指刺激的强弱选择，如刺激的次数和有无辅助刺激。

4）材料选择：一方面要注意语言的功能如单词、词组、句子，另一方而也要考虑到患者的U常生活交流的需要，以及个人的背景和兴趣爱好来选择训练材料。

（2）刺激提示：在给患者一个刺激后，患者应有反应，当无反应或部分回答正确时常常需要进行提示。在提示时要注意以下几点：

1）提示的前提：要依据治疗课题的方式时定，如听理解训练时，当书写中有构字障碍时或阅读理解中有错答时，规定在多少秒后患者无反应才给予提示等，这方面也常常需要依据患者的障碍程度和运动功能来控制。如右利患者患右偏瘫而用左手书写时，刺激后等待出现反应的时间可以延长。

2）提示的数量和项目：在提示的项目上常有所不同，重症患者提示的项目较多，如呼名时要用的提示包括描述、手势、词头音等，而轻度患者常常只需要单一的方式如词头音或描述即可引出正确的回答。

（3）评价：这是指在具体治疗课题进行时，治疗人员对患者反应进行评价。要遵循设定的刺激标准和条件做客观的记录，因失语症的类型和严重程度不同，患者可能会做出各种反应，正确反应除了按设定时间做出的正确回答外，还包括延迟反应和自我更正，均以（＋）表示；不符合设定标准的反应为误答，以（-）表示。无反应时要按规定的方法提示，连续无反应或误答要考虑预先设定的课题难度是否适合患者的水平，应下降一个等级进行治疗。经过治疗，患者的正答率逐渐增加，提示减少，当连续3次正答率大于80%～90%以上时，即可进行下一课题的治疗。

（4）反馈：反馈可巩固患者的正确反应，减少错误反应。正确地应用反馈对加速失语症的康复很重要。当患者正答时采取肯定患者的反应，重复正答，将答案与其他物品或动作比较，以扩展正确反应，以上这些方法称正强化。当患者误答时要对此反应进行否定，因部分失语症患者的情绪常不稳定，连续生硬的语言可能会使患者失去信心而不能很好地配合治疗甚至拒绝治疗。以上介绍的否定错误回答并指出正确回答的方法称为负强化。例如训练的题目是听理解的训练，选用的是动词类常用词，将动词的图片摆放在桌子上，采用十分之一的选择形式。治疗师说出其中一词，患者能正确地指出，治疗师应给予鼓励，可以说“对，你做得很好，要继续努力”，还可以做出那个词所表示的动作或者出示词卡给患者以加深或强化理解。如果患者回答是错误的，要比较婉转地指出患者的错误，比如说“这次你回答错了，指这个图才是正确的，这个词的发音是比较难理解，对于我们也不一定很容易，我们再换一个词好不好?”类似这样的语句患者比较容易接受。其他改善错误反应的方法还包括让患者保持注意，对答案进行说明性描述和改变控制刺激条件等。

3.治疗课题的选择  这种语言障碍绝大多数涉及听、说、读、写四种模式，但这四种障碍可能不是平行的，某种失语症以听理解障碍为突出表现。某种以表达障碍为主要表现。在一种语言模式中，一些类型失语症的障碍为突出表现。因此，可以按语言模式和严重程度选择课题。原则上是轻症者以直接改善其功能为目标，而重症者则重点在于激活其残存功能或进行实验性治疗。

（二）促进实用交流能力的治疗

1.目的  是使失语患者最大限度地利用其残存交流能力，使其能有效地与他人发生或建立有效的联系，尤其是日常生活中必要的交流能力。

2.促进实用交流能力的治疗原则

（1）重视日常性的原则：采用日常交流活动内容为训练课题，选用接近现实生活的训练材料（如实物、照片新闻报道等）。

（2）重视传递性的原则：除了用口头语以外，还利用书面语、手势语画图等代偿手段来传递信息。

（3）调整交流策略的原则：计划应包括促进运用交流策略的训练，使患者学会选择适合不同场合及自身水平的交流方法。

（4）重视交流的原则：设定更接近于实际生活的语境变化引出患者的自发交流反应。

3.交流效果促进法

（1）治疗原则

1）交换新的未知信息：表达者将对方不知的信息传递给对方。利用多张信息卡，患者和治疗者随机抽卡，然后尝试将卡上信息传递给对方。

2）自由选择交往手段：不限于口语，如书面语、手势、绘画等手段。

3）平等分担会话责任：表达与接收者在交流时处于同等地位，会话任务应来回交替进行。

4）根据信息传递的成功度进行反馈：患者作为表达者，治疗者作为接受者时，要给予适当的反馈，促进患者表达方法修正和发展。

（2）具体方法：将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方。接受者通过重复确认、猜测质问等方式进行适当反馈。

（三）代偿手段的利用和训练

在一些重症患者，特别是用以上的方法无效时，可以考虑用代偿的方法进行交流，主要有手势语、图画表示和使用交流板的交流方法。

（四）功能性交际治疗（FCT）

另外一种被广泛应用的治疗方法是功能性交际治疗，下面的课题被采用来引出患者的反应（口语、手势）：说名称（你的名字是），问候语，在餐馆点菜，地址和电话号码，说家庭成员的名字，职业和爱好，服务机构，生长的地方，汽车制造，喜爱的食物，如何喜欢烹饪，喜欢的电影和电视剧，喜欢的假日。

（五）小组治疗

除了一对一的治疗形式以外，另一种治疗形式为小组治疗，这种治疗形式可使在语言技能上发生更广泛的改变，并可增加失语患者的心理调节，有利于回归社会。

1.言语-语言治疗小组  这些小组的成员每天进行言语交流，内容包括打招呼、辞行、人物辨别信息。钱、日历的应用、左右辨别、身体部位辨别等。这些小组包括心理、社会、OT、阅读和数学。这些治疗活动的意义是强调功能性的、现实生活中的治疗活动。根据情况来决定治疗时间，强化治疗小组可以每天3小时，每周5次，也可以每周1～2次，每次1～2小时，与个人治疗相配合。

2.家庭咨询和支持小组  帮助家庭成员或配偶了解失语和解决语言问题，了解并帮助患者和家庭成员解决情感问题，常常需要社会和心理工作者的合作。

3.心理小组  可以为失语患者宣泄情感和学习处理心理冲突提供支持气氛，增进个人之间的了解，改善患者的观察能力，并且帮助成员适应离院后的社会情绪，减少孤独感，社会接纳的证实和增加自我意识。内容包括讨论，现实生活中的发挥，专题演讲，艺术展览。还可以采取：①手势表达；②本人观察生活中角色发挥；③其他人的角色发挥。

（六）双语和多语失语症的治疗

双语是指个人或群体使用两种语言的现象。还有人认为双语者指能熟练掌握两种语言的人。他们能在任何时候说出一种或另一种语言，并能互相转换，能在各种语言结构水平上相互混合。掌握双语或多语的人大脑损害引起语言能力受损或丧失称双语或多语失语。我国是个多民族多种语言应用的国家，随着我国经济的快速发展和学习外语人数的大量增长，掌握两种和多种语言的人会大量增加，因此患双语和多语失语症的患者也有明显增加。大多数认为不釆取两种语言同时治疗，主张提供一种语言治疗而且应首先选择母语。其语言环境也应适应该语言。目前有研究显示治疗所用语言的效果可延伸到未受治疗的语言。尤其当病患有不同语言转换困难的现象时，采用一种语言治疗可减少患者混淆多种语言的机会。