从《类证治裁》理解黄疸的论治

       黄疸的分类，始自《金匮要略》，有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸五疸之分。对于黄疸的病机，大多医家认为胆附于肝，为奇恒之府，亦藏亦泄，以通降下行为顺，受肝之余气而藏为胆汁，赖肝之疏泄而排于小肠以助消化，肝主疏泄，性喜条达。若因寒温失调，肝郁气滞，湿热蕴结，日久煎熬成石，胆汁排泄受阻，贮留而不泄则泛溢肌肤，发为黄疸，日久还可热郁尘火，热腐成脓，热毒内陷而生变症。

       但《类证治裁》里提出：不仅湿热发黄，寒湿亦发黄。阳黄系胃腑湿热熏蒸，与胆汁泄越，上侵肺则发而为黄。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆汁浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。可见林氏对脾胃在黄疸发病中的地位的理解及重视。

       其实历代中医都将黄疸归属于中医脾所生疾病,现代医家可能受西医影响，将黄疸归属于中医肝系疾病。《素问·风论篇》曰：“脾风之状，多汗恶风，身体怠堕，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上，其色黄。”金·成无已《明理论》曰：“大抵黄家属太阴，太阴者脾之经也，脾者土，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必发身黄也。”清·陈士铎《石室秘录》曰：“黄疸虽成于湿热，毕竟脾虚不能分消水湿，以致郁而黄。”故湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆汁不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发生黄疸。

       因此，对于黄疸的辩证论治，林氏亦认为亦应重视从脾胃论治。脾胃中焦，水谷化生之源，脾胃不能运化，则湿邪内生。林氏提出：既分五疸，宜辨阴阳。故分为阳黄及阴黄。辩证论治，以阴阳为纲，湿邪为本。

       阳黄虽由湿热所致，但有热重、湿重之分，应注意分辨。热重于湿者，黄色鲜亮如橘皮色，发热口渴，心烦懊憹，便秘，口苦，舌质红，舌苔黄而腻，脉弦滑数。湿重于热，黄色欠鲜明,头身困重，脘腹痞满，食少纳呆，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。

       遇到阳黄患者，首先要辨识湿热孰轻孰重，以确定施治的重点。湿热之邪是相互对立而又相互影响的两种致病因素。湿为阴邪，粘腻重浊，久伤脏腑阳气，损伤功能。热为阳邪，其性燥烈，久伤脏腑之阴，耗损实质。湿与热相互影响，湿郁则生热，热郁则生湿，湿热相助，热炽湿深，日益胶固。湿盛者并非无热，热盛者并非无湿，仅仅是程度上的差异。辨识湿热的轻重，掌握重点，才能取得良好的效果。

       在此基础上，要分析湿热侵犯的部位，以确定祛湿清热退黄的主要途径。湿热交结首先困阻脾胃，中焦枢机不利，上下不得通，阳黄为病，湿热以中焦为主，有湿热偏于中上焦者，有偏于中下二焦者，有弥漫于三焦者。辨识三焦病位目的在于明确祛湿清热退黄的主要途径。故林氏指出：初起宜汗，有食宜消，溺小宜利。小水利，黄自退。利小便是退黄的重要途径之一，重视利小便，黄疸消退较快。若湿热偏于中上焦，除利湿外，尚应注意宣化畅中而散湿，以便从中上二焦化散；若偏于中下二焦，则畅中通利，使之从小便或大便泄利；若弥漫于三焦，则宣上畅中，通利三焦，使弥漫之湿热迅速退却。

       阴黄是由于脾阳不足，湿从寒化，寒湿阻滞。辨识阴黄要注意从阳虚、寒湿两方面分析。在治疗时应注意温中化湿，健脾退黄；方选茵陈术附汤加减，针对脾阳虚弱与寒湿施治，即温阳补虚，又温化寒湿。

       笔者在肿瘤相关所致黄疸患者的辨证论治中，体会到若为梗阻性黄疸者，多起病急，阳黄者为多，辩证多从湿热论治。若为热重于湿者，方可选用茵陈蒿汤；湿重于热者，方可选用茵陈五苓散；若为肝癌肝功能衰竭者，肝细胞性黄疸者，往往其病日久，脾胃受损，脾阳不足，湿从寒化，寒湿阻滞，发为黄疸，故多为阴黄，治宜兼脾胃和胃，温化寒湿，方可选用茵陈术附汤加减，均收到良好的临床疗效。