80岁以上高龄患者急性胆道感染合理治疗方式的临床研究

[摘要]目的　探讨内镜下十二指肠乳头肌切开术(EST)和内镜下鼻胆管引流术(ENBD)治疗80岁以上高龄患者急性胆道感染的疗效和安全性。方法　回顾性分析2002年1月～2007年12月80岁以上由结石引起的急性胆道感染病人359例内镜、手术和保守治疗的疗效和合并症。结果　内镜引流成功率98.9%，取石成功率达到89.5%，而且治疗后并发症发生率明显低于开腹手术，死亡率、住院时间和住院费用明显低于手术组和保守组。结论　内镜治疗高龄急性胆道感染是有效的和安全的，具备手术所不可代替的优势，是高龄患者急性胆道感染首选的治疗方式。

急性胆道感染是引起高龄老年人急腹症的最常见原因之一。由于老年人生理功能的减退，机体免疫力降低，同时伴随有原发基础病种类较多，易造成诊断和治疗上的困难。本文对我院普外科自2002年1月至2007年12月间急诊收治的359例80岁以上因结石引起的急性胆道感染病人的临床资料进行回顾性分析，以探讨提高高龄老年人急性胆道感染诊治水平的方法。

资料与方法

一般资料

我院普外科自2002年1月～2007年12月间急诊共收治了80岁以上因结石引起的急性胆道感染病人359例，男162例，女197例，平均84.4岁，最大者102岁。

临床表现

359例病人入院时，有右上腹或上腹胀痛327例（91.1%），呕吐323例（90.0%），寒战179例（49.9%），发热281例（78.3%），压痛、反跳痛、Murphy’s sign（+）或肝区叩痛等腹部体征342例（95.3%），血白细胞增高313例（87.2%），黄疸181例（50.4%），中毒性休克表现69例（19.2%），均有急诊手术指征。有胆管手术史者89例（24.8%）。入院时均行急诊B超检查，351例提示胆总管扩张、结石或积气等，阳性率高达97.8%。

伴随基础病

冠心病284例（79.1%），高血压病177例（49.3%），脑动脉硬化、脑血管疾病270例（75.2%），慢性支气管炎、肺气肿183例（51.0%），肺部感染36例（10.0%），糖尿病72例（20.1%），低钾血症215例（59.9%）等。

分组依据

根据与家属术前谈话结果，患者分别进行内镜、手术和保守治疗，三组病例各为279例、47例和33例，其临床情况见表1。三组病例在年龄、性别、胆道手术史、术前总胆红素、ALT、血钾浓度、合并中毒性休克及合并冠心病、高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染及脑动脉硬化、脑血管疾病等并发病和胆管手术史等各项均无明显区别（p>0.05）。

治疗方法

⑴保守治疗组33例，以头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类及甲硝唑等抗生素为主，同时加强对伴随原发基础疾病及并发症的治疗。

⑵内镜治疗组279例，在保守治疗的基础上，入院后24小时内急诊行内窥镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)，治疗过程中持续吸氧，行氧饱和度和心电监测，先行胆道造影，低压注入造影剂，276例（98.9%）病人均显影胆总管结石，证实后抽出脓性胆汁，避免胰管显影。根据具体情况决定是否行内窥镜下括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)，如结石较大，病人情况许可，先行EST，用碎石器碎石后用取石网蓝和球囊取石，再行内窥镜下十二指肠鼻胆管引流术(Endoscopic nosalbiliary drainage，ENBD)，接无菌引流袋引流。199例（72.1%）病人经急诊行EST用取石网蓝将胆管内结石取出，取石后行ENBD或置塑料内支架(ERBD)。另77例病人因当时情况差或乳头水肿，胆石巨大，数量多，引流后待一般情况好转，择期再行ERCP。再次ERCP取石成功48例，失败29例，其中17例病人全身条件仍差，置塑料内支架(ERBD)，12例病人情况尚可，转择期手术治疗。3例ERCP失败者，1例转急诊手术，2例转保守治疗，其中1例经保守治疗40小时无效后行急诊手术。

⑶手术治疗组47例，在保守治疗的基础上，40例为入院后24小时内急诊手术，7例为经过24-72小时保守治疗无效后行急诊手术，均为气管插管吸入麻醉，主要采用胆囊切除+胆总管探查+T管引流（36例，76.6%）、胆总管探查+T管引流（11例，23.4%）等手术方式，切口均予减张缝合。 

表1  359例80岁以上急性胆道感染病人治疗前病例资料（略）

结    果

⑴保守治疗组：1月内死亡5例，病死率15.2%。死亡原因：多脏器功能衰竭3例，肺部感染1例，中毒性休克1例。

⑵内镜治疗组：ERCP成功276例，出现并发症7例，占2.5%(7/279)，为中毒性休克2例、上消化道出血2例和胰腺炎3例，6例经保守治疗痊愈，1例中毒性休克者因来院较晚，休克时间较长，引流后休克仍无改善，于第3天死亡。ENBD引流成功率98.9%，急诊取石成功199例，77例因当时情况差或乳头水肿明显，在1周之内再次内镜治疗取石，48例取石成功，取石总成功率为89.5%(247/276)，17例置塑料内支架(ERBD)。另12例因胆石巨大，数量多，引流后择期行手术治疗，其中1例于手术后15天并发多脏器功能衰竭而死亡。

⑶手术治疗组：16例（34.0%）术后发生并发症，有2种以上并发症的9例。其中肺部感染6例，心律不齐5例，应激性溃疡2例，低氧血症6例，肾功能衰竭2例，心功能衰竭3例，败血症1例，电解质混乱2例，切口感染2例，术后1月内死亡4例，病死率8.5%。死亡原因：多脏器功能衰竭2例，肺部感染1例，应激性溃疡出血1例。

三组在并发症发生率、死亡率、住院时间和住院费用等情况见表2。内镜组并发症发生率明显低于开腹手术组，死亡率、住院时间和住院费明显低于手术组和保守组。

表2  359例80岁以上急性胆道感染病人治疗资料（略）

†内镜组和手术组间有统计学意义（p<0.01）；*内镜组1例为ENBD引流1周内择期ERCP取石失败，改行择期手术，术后并发多脏器功能衰竭而死亡；††内镜组、手术组和保守组三组间均有统计学意义（p<0.05）；‡内镜组与手术组和保守组间均有统计学意义（p<0.05），而手术组与保守组间无统计学意义（p>0.05）

 讨　　论

随着老年人口比例的不断增加和生活方式的变化，老年急性胆道感染的发病率不断增长，增长幅度明显高于中青年，老年急性胆道感染主要是急性胆总管炎和急性胆囊炎，是引起老年急腹症的最常见原因。对于老年人，急性胆管炎多数由胆道梗阻引起。随着动脉硬化的发生，胆管易发生完全性梗阻，化脓，压力升高，出现急性梗阻性化脓性胆管炎而致败血症和感染性休克、DIC，甚至死亡。胆囊炎症开始仅限粘膜充血、水肿，病情发展粘膜小溃疡形成，胆囊壁脓性渗出，老年人由于动脉硬化，可使胆囊壁缺血更为明显，张力不断升高，易发生坏疽、穿孔等。

老年急性胆道感染，临床并不典型，易误诊或延误诊治，近年来虽临床医生对急性胆道感染较重视，死亡率明显降低，但必须注意老年人炎症反应迟钝，且多伴有其它疾病，一旦发生急性胆道感染，预后相对差。早诊断、及时治疗很重要。从本组统计看，腹部饱胀、腹痛、发热等仍占70％以上，说明老年急性胆道感染以症状为主，详细体征检查及辅助检查还是能够早期诊断。Ｂ超是最方便、无痛苦、有效的检查仪器。

对于老年急性胆道感染，引流减压是关键。急性化脓性胆管炎的病理改变是胆道的梗阻和感染，当胆管内的压力超出肝胆汁的分泌压力时，胆道的内容物便可通过毛细胆管与肝脏血窦的沟通逆流至血循环。所以结石梗阻时，胆管内压升高，导致大量的细菌及细菌毒素从胆汁进入血循环，可引起感染性休克，致全身多系统器官功能衰竭。解除梗阻，减压引流胆道是治疗急性化脓性胆管炎的关键。传统手术治疗术后并发症及死亡率较高，急诊手术病人并发症发生率34.0%，死亡率达8.5%。而内镜技术的不断提高，通过内镜引流胆道简便易行，迅速降低胆道压力，引流脓液胆汁，达到开腹手术同样的目的。本组内镜治疗成功率达98.9%。对引起梗阻感染的结石，通过EST和取石，起到对因治疗的作用。经内镜取石总成功率为89.5%(247/276)，对于病情危重或结石巨大，数量多的病人通过ENBD减压引流后，病人全身情况改善，对手术耐受力提高，再次取石、置塑料内支架(ERBD)或择期行开腹手术，风险也明显降低。

内镜治疗更适合老年病人，尤其是合并各种脏器疾患或原有胆道手术史的危重病人。老年病人的治疗中需用多功能仪监护及吸氧，如病人心肺疾病严重，最好有内科医师协助监护。治疗后常规置ENBD(肝硬化伴食管静脉曲张者禁用，可置ERBD)，接引流袋低位引流降低胆道压力，适时可进行抗菌素的冲洗。能行EST者尽量切开，使胆管、胰管引流充分，防止胆道感染的加重和胰腺炎的发生。危重病人应先行ENBD，待病情稳定后再行取石术，既保证了病人的安全，又能顺利取出结石。急诊尤其注意不要一味追求取尽结石，以免造成反复取石引起逆行感染加重，而危及病人生命。老年病人常因心血管疾病服用阿司匹林等活血药物，EST后易出血，故操作应严密止血。对于合并胆囊结石者，可联合择期腹腔镜胆囊切除术，更显微创外科的优越性。本研究发现内镜组并发症发生率明显低于开腹手术组，死亡率亦明显低于手术组和保守组。本院现已将内镜下EST和ENBD治疗作为首选。

合并糖尿病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病的老年人更易继发其它部位的感染，应根据病人情况联合选用高效广谱抗生素。老年人合并其它疾病较多，易并发多脏器功能衰竭，是目前老年急性胆道感染死亡主要原因。老年人心脏血管疾病及肾功能、电解质紊乱需及时有效的纠正。对于老年急性胆道感染患者，应根据体征、辅助检查确诊，判断难易程度，非手术治疗者，伴随疾病相对控制的情况下需及时进行内镜或手术治疗。

总之，EST联合ENBD治疗高龄急性胆道感染是有效的和安全的，具有较高的临床价值，具备手术所不可代替的优势，是高龄患者急性胆道感染理想的治疗方式。