归纳 | 你想了解的微创痔手术

“微创”，随着医学发展，深入人心。身体某部位出现故障，要手术解决，首先考虑是否微创。

痔，肛门直肠周围的皮肤、粘膜，及其血管和支撑的纤维结缔组织等正常组织增生、下移、变性形成，人群中常见，没有引起身体不适，无需治疗。

大多时候，痔发生症状，能自行恢复或药物改善，不考虑手术。

需要手术的痔，一定是有反复、频繁、严重的症状，如出血、肿痛、脱出肛门需手推回纳，或痔脱垂摩擦有分泌物，药物无法缓解，影响生活质量和身体健康。

外痔，包括结缔组织增生性和静脉曲张性外痔，脱在肛门外，无不适，亦无需手术。外痔反复肿痛胀坠，或手术治疗内痔时，才进行手术。外痔手术，只有切除方式，可使用激光、电刀、超声刀、常规手术刀，术中切口设计及切口处理方式，涉及微创理念和技巧。

种类不同的痔的微创治疗方式，都是针对内痔的。

内痔有粘膜脱垂型，血管增生型，每位个体会同时具备几种性质的内痔，且痔的范围有单独、多个和环状的不同。针对不同痔采取不同方法，手术才能达到精准和微创。

国内外肛肠学术界的诊疗规范、指南或循证医学，有推荐的，痔的微创治疗。

一．非手术切除方式，包括化学性和物理性的疗法，有侵入性和损伤性，是创伤性治疗。

硬化剂注射疗法、冷冻疗法、红外线凝固疗法、激光凝固疗法、射频治疗、Ultroid直流电疗法、双极透热疗法等，属化学疗法。

一般适用于1-3期出血为主的内痔。治疗是通过药物注入或各种能量，破坏细胞，蛋白坏死，或闭塞血管，或冷冻、或局部热效应使组织损坏、组织萎缩，溃疡形成及纤维化，损伤逐渐修复后达到治疗作用。

此类疗法也存在疼痛，水肿，出血，感染的并发症，有时需要重复使用。也可能发生后遗症。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术、直肠上动脉栓塞术、胶圈套扎术，可归纳为物理疗法，通过改变痔组织大小和血流，加强痔组织在肠壁的固定来缓解脱垂和出血症状。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术，称为HAL（Hemorrhoidal artery ligation），或DG-HAL，或THD （Trans-anal Hemorrhoidal Dearterialization），在超声多普勒探头下寻找供应痔的动脉，予以结扎，阻断血供，使痔萎缩。

DG-HAL，术后并发症少，但复发率高，有效率低，现临床多用于有较严重的慢性疾病患者，以缓解出血症状，对于结缔组织外痔和肛乳头，内痔粘膜脱出的，没有治疗作用。

直肠上动脉栓塞术，在DSA（血管造影X射线系统）引导下进行，通过股动脉进入导丝，在直肠上动脉终末分支放置栓塞物，栓塞痔动脉，使血流缓慢并停滞，痔症状改善。此法微创，可重复进行，目前仅在临床研究阶段，临床应用少。理论上判断，对出血症状有效，不能改善痔脱垂。

胶圈套扎疗法，被称为RPH术或COOK枪术，适用于2-3期松弛内痔，利用胶圈的紧缩勒割作用，使套入胶圈的痔组织和粘膜下组织缺血坏死，萎缩脱落，局部组织炎症反应使粘膜层和粘膜下层组织粘连，消除痔。

胶圈套扎疗法，主要不适是肛门坠胀，脱落期溃疡出血等风险。因胶圈设备和材料的改良，操作简便，医生对套扎痔的性质和范围的选择，风险发生率降低。

这些微创治疗方式，一般会在手术切除痔的过程中辅助使用，对于内外痔皆有，且内外痔大小不一的情况，可以减少损伤，精准治疗。

二．  微创手术切除治疗方式。

当内痔发展到有脱出症状的3-4期，且合并外痔时，适合选用外科切除手术。

临床上常用的是吻合器痔固定术、Milligan-Morgan开放式痔切除术、内痔套扎外痔切除术、Ferguson闭合式痔切除术、Parks黏膜下痔切除术。

吻合器痔固定术，包括PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）和TST（tissue selecting therapy），STARR（stapled transanal rectal resection）。

PPH是环形切除痔和痔上直肠粘膜，TST则选择性切除，是基于“肛垫下移学说”理论的手术，通过吻合器一次性完成切除痔上及直肠下端黏膜和黏膜下层并钉合切口，阻断痔上动脉血供，使痔体缺血萎缩和肛垫复位达到治疗目的。对于合并外痔的情况，常需另行切除外痔。

STARR术是经肛门切除直肠粘膜和粘膜下层组织，主要用于直肠粘膜脱垂及脱垂引起的出口梗阻性便秘。

就手术创伤来说，吻合器不是技术上的微创手术，损伤远超经典痔切除术，有直肠穿孔、直肠狭窄、直肠阴道瘘等经典术式不会发生的严重并发症，经典术式的伤口疼痛、感染、出血风险，吻合器手术也存在，远期疗效不比经典术式好，且吻合口钛钉的存在，常有肛门坠胀和慢性疼痛的发生。

吻合器采用器械钉合创面能相对减少术后排便痛苦，有微创的理念。

痔治疗的“微创手术”，应该是尽可能减少术中损伤以及术后痛苦，从而取得更好疗效的一些技巧和理念的体现。术式不是区分是否微创手术的依据。

经典的痔切除术，包括Milligan-Morgan开放式痔切除术(操作方式同外剥内扎术）、Ferguson闭合式痔切除术、Parks黏膜下痔切除术，远期疗效经历了长期的临床实践检验，手术时能够按照痔的生长范围顺势而为选择切口，切除痔，缝合伤口，可以减少损伤，保留正常组织，后期切口处理使患者痛苦轻、恢复快，避免肛门狭窄等后遗症。经典的痔切除术，是微创技术和理念相结合的方式，是微创手术。

另还有未能进入国际诊疗指南和国内专家共识和诊疗规范的所谓微创术式，如HCPT术、Ligasure血管闭合术，但它们不是实际意义的手术方式。

HCPT是高频电刀， Ligasure是改良双极电刀，和电刀、超声刀或普通手术刀一样，只是被运用的手术工具。可以切割、烧灼、电凝组织，包括皮肤和粘膜组织，闭合粗的血管，手术中可减少出血，省略丝线结扎或缝合血管，但会增加相临正常组织的辐射损伤和扩散伤，对减少组织损伤、减轻疼痛、加速愈合，没优势。且质量不高的工具，切割效率低，延缓手术操作。

微创，不是手术方式的代名词，是技术和理念结合，对于痔病的手术，微创手术的含义，是根据不同痔的形态、性质、分布范围，选择合适的方式，保护肛门功能为重，以最小的损伤，解决问题。

作者：肛肠科 邢云丽医生