手术治疗双侧跟腱结节性黄色瘤

例1

       患者，女，38岁。因双足跟部反复肿痛10余年，进行性增大2年，局部疼痛加重1月余，影响穿鞋及行走活动，于2013年11月入院。查体：双侧跟腱可扪及大小分别为3 cm×3 cm及3 cm×4 cm肿物，质韧，局部触痛（++）。双侧上睑、内眦及腘窝处见散在隆起疣状淡黄色丘疹，未见神经病理征。有高脂血症家族史。实验室检查：总胆固醇9.5 mmol/L，甘油三酯0.63 mmol/L，低密度脂蛋白7.41 mmol/L，高密度脂蛋白1.1 mmol/L。MRI检查示，双侧跟腱明显增粗，矢状位可见跟腱前缘隆起，T1W1像跟腱可见斑点状和网格状的高信号，T2W1像上可见异常高信号。诊断为双侧跟腱黄色瘤，行手术切除治疗。术中见双侧跟腱局部膨大，内有黄色样肿物弥漫性沉着，有少许血管组织，呈三文鱼线状，双侧跟腱亦可扪及结节。修整跟腱，使之平顺、光滑，分层缝合，切口加压包扎。取双侧跟腱黄色肿物行病理检查，显示双侧跟腱组织中见多个病灶，由泡沫细胞、多核巨细胞、淋巴细胞和胆固醇结晶组成，病变符合跟腱黄色瘤。术后嘱患者低脂饮食，同时服用降脂药物（阿托伐他汀40 mg/d，1个月）。切口Ⅰ期愈合，术后1周下地负重行走。随访16个月，患者行走无疼痛，踝关节活动无受限，术口肤温肤色正常，局部无肿大，见图1。

例2

       患者，女，65岁。因双侧足跟反复肿痛伴双侧跟腱处肿块8年，加重2月，于2013年10月入院。查体：双侧跟腱处可触及直径约3 cm肿块，质韧，无压痛。身体各部位无疣状淡黄色丘疹，有高脂血症家族史。实验室检查：总胆固醇9.58 mmol/L，甘油三酯1.61 mmol/L，高密度脂蛋白1.10 mmol/L，低密度脂蛋白7.58 mmol/L。MRI检查示，双侧跟腱不均匀增粗，内见斑片状不均匀高信号。诊断为双侧跟腱黄色瘤，行手术切除治疗。术中见大量黄色组织弥漫于跟腱腱束上。切除黄色瘤体组织，修整跟腱。分层缝合，切口加压包扎。取双侧黄色肿物行病理检查，提示为跟腱黄色瘤。术后嘱患者低脂饮食，同时予口服降脂药（阿托伐他汀40 mg/d，1个月）。切口I期愈合。随访17个月，患者行走时无疼痛，踝关节活动无受限，术口肤温肤色正常，未见复发。

2 讨论

       黄色瘤是一个含载脂组织细胞的局灶性反应性增生，常伴发于家族性高脂血症相，好发于跟腱、肘关节等肌腱部位及皮肤、皮下，病因和病理机制尚未明确。MRI表现上，T1W1和T2W1均显示为混杂的高信号。我们收治的2例均为高脂血症患者，有家族史，且双侧跟腱增粗肿痛，并在MRI上显示不均匀高信号影，符合腱黄色瘤病的诊断。

       关于跟腱黄色瘤病的治疗，普遍认为应更注重高脂血症的治疗。患者需长期服用降脂药物，将血脂控制在正常水平，不仅能改善动脉硬化，同时可缩小肿瘤组织，防止黄色瘤病复发。当瘤体增大引起局部肿痛或影响关节活动时可考虑手术治疗。目前主要有两种术式，一种为将黄色瘤连同跟腱组织完全切除，取自体肌腱或腓肠肌腱瓣翻转重建跟腱；另一种仅切除影响踝关节功能及引起疼痛的突出肿物，修整跟腱成形。我们认为手术切除黄色瘤旨在减轻局部疼痛，改善功能及外观，术后存在复发可能。因此对2例患者采用相对保守的第2种术式，术后给予降脂药物治疗。经长期随访，2例患者术后行走无疼痛，踝关节功能正常，跟腱黄色瘤均未见复发。

       跟腱后侧入路皮肤愈合能力差，笔者建议应该延迟术后3周拆线。跟腱黄色瘤局部切除后患者一般预后良好，它的意义包括多个方面：一则起到病理诊断作用；二则改善跟部功能；三则改善外观；四则有利于家族性高胆固醇血症的早期诊断。（来自中国修复重建外科杂志）