肥胖症减重手术的选择

       肥胖症目前已成为全球流行疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量，治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。

       目前临床常用的减重手术方式依据减重原理可分为3类：包括腹腔镜胃转流术、胃束缚术和胃袖状切除术。2007年10月，中华医学会外科学分会内分泌外科学组根据国人身体特征和发病特点，发布了我国肥胖患者手术适应证: (1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。(2)腰围:男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊乱: TG(甘油三酯) ≥1.70 mmol/L;和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇) :男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0 mmol/L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。(4)16～65岁。(5)经非手术治疗1疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。(6)无乙醇或药物依赖性及严重的精神、智力障碍。(7)患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。有以上(1)～(3)之一者，同时具备(4)～(7)情况者，可考虑外科手术治疗。

腹腔镜胃束缚术

       腹腔镜胃束缚术是用可调节束缚带束缚胃底部，经过注水池控制束缚环的直径。从而限制患者饮食。由于该类型手术患者可完全复原，手术简单、安全、可靠，尤其符合中国国情，特别适合年轻患者，可在生长发育和特定生理时期（如妊娠）进行安全有效的调节。该术式并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.1%。常见并发症包括：恶心、呕吐：是术后第1年最常见的并发症。切口感染：肥胖患者腹部脂肪较厚，手术易形成脂肪液化坏死，局部感染灶形成，尤其是放置注水泵处的切口。同时因患者多合并糖尿病，易造成继发感染。胃束带移位：多由于术中束带包埋固定不满意造成，症状严重者需取出束带。可通过术中确切固定、包埋胃束带，降低其发生率。注水泵移位：注水泵常规应放置于左上腹腹直肌前鞘表面，四角采用不可吸收丝线4针固定，皮下脂肪层包埋。通常注水泵移位主要是由于固定不确切所造成，术中确切固定、无张力固定是防止注水泵移位的关键。胃小囊扩张：多因手术时胃小囊留置容量过大，束带固定不确切所致。术中将胃小囊容积控制在10～15 ml并同时确切包埋胃束带是减少胃小囊扩张的根本措施。胃小囊扩张可经腹腔镜再次调整束带位置进行治疗。胃束带胃壁侵蚀：是一种严重的并发症，其原因可能与个体对硅胶的过敏反应或胃前壁束带包埋过紧有关。需取出胃束带，修复受损胃壁。腹腔镜胃束缚术后1年可减重体重超重部分的30%～40%，术后2年为50%，术后3年后达到50%～60%，减少术前BMI 25%。术后1个月可开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量，较满意的减重指标是每周减轻0.5～1.0kg。

腹腔镜胃转流术

       腹腔镜胃转流术，是自近端胃离断，将食管下端与远端小肠吻合。其特点是减重效果较好，但操作复杂、学习曲线长、创伤大、并发症发生率高、术后需要相关营养物质监测与补充、围手术期死亡率较高。术后不能进行胃镜检查。 并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.5% 。主要并发症包括：营养缺乏：包括微量元素和维生素缺乏，如缺铁、贫血、低钾血症等。由于该手术旷置了绝大部分胃腔，造成铁及维生素B12吸收不良，故可发生贫血。而食物不经过十二指肠，则会影响钙的吸收。患者需终生口服药物补充上述元素，以避免此类并发症的发生。胃肠道瘘：多发生于胃空肠吻合口。吻合口狭窄：主要发生于胃空肠吻合口处，早期发生可能与局部组织水肿有关，可通过保守治疗缓解。后期发生可采用放射介入下或内镜下球囊扩张进行治疗。倾倒综合征：当患者进食高糖、高渗食物后，大量高渗物质进入肠腔可引起肠液大量分泌，使患者出现有效血容量不足的表现，如腹胀痛、大汗、眩晕等。一般不需要特殊治疗，适当延缓进食时间，养成良好的进食习惯即可缓解。肠梗阻：可发生在术后早期，多由于结肠后胃空肠吻合，结肠系膜孔内疝形成引起，也可因后期黏连造成。术中注意仔细关闭结肠系膜裂孔即可避免，保守治疗无效时可采取腹腔镜手术治疗。减重效果  标准75cm Roux臂胃旁路路术通常可以减重体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，但在达到减重最低点后，可能会有约10kg左右的体重反弹。

腹腔镜胃袖状切除术

       我在美国时的老师Gagner等首先行胃袖状切除术治疗重度肥胖症。其方法为将胃大弯侧切除，使胃容量缩小。由于该术式不改变胃肠道的生理状态，不会产生营养物质缺乏。其早期和晚期并发症均较低，并发症总发生率为7.5%～8.0%。主要并发症包括：出血及胃瘘：由于胃切除采用切割闭合器完成，因此胃切缘出血和渗漏是最常见的手术并发症。术中可根据情况，采取缝线加固切缘，并在术中实施美兰渗漏试验预防并发症发生。减重效果： 此手术适用于高危和极重度肥胖患者，经过6～12个月可减重超重部分的30%～60%。

       三种减重手术后，伴发的2型糖尿病均可获得不同程度控制。