癌性疼痛机制分类以及临终关怀中的理疗方法

在临终关怀医院中，缓解疼痛常是患者和治疗团队最关心的问题，而癌症是引起疼痛的常见原因。

癌症的全球发病率为每年600-700万，其中大于等于一半发生在发展中国家。每年约有450万病人死于癌症，350万患者每天遭受着癌性疼痛的折磨，他们中只有很少一部分接受了合适的疼痛治疗。

癌症患者的疼痛可能是肿瘤直接引起，诊断，治疗操作引起，或癌症药物的副反应，毒性作用引起。无论是何种起源的疼痛，如果不进行控制将会影响患者各方面的生活质量，蒙受痛苦，影响睡眠，生理及社会功能受损，食欲下降。尽管已有临终关怀团队的专家处理癌性疼痛，但因疼痛导致的死亡依然惊人的高达28%。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

癌症患者中约30-50%会遭受疼痛。其中，75-90%遭受了严重到影响生活的癌性疼痛。对于癌症患者而言，好消息是随着诊断和治疗手段的进步，癌症患者的生存时间较以往有显著延长。不幸的是，这些病人的生存质量往往是受损的。生存质量的下降主要原因就是因为疼痛。

在印度，156名患者接受放疗治疗癌性疼痛，发病率为61%。Bisht等人发现在印度Uttarakhand市的临终关怀医院的癌症病人中，疼痛是最普遍和常见的症状（100例患者中96%）。

世界卫生组织阶梯镇痛方案是目前最广为接受和使用的癌性疼痛患者治疗策略。尽管有众所周知的从局部到全身的副作用，阿片类仍是最为推荐的治疗癌性疼痛的药物。尽管在疼痛治疗和临终关怀领域进步显著，但和癌症直接或非直接相关的疼痛的诊断依然严重不足。

非药物治疗方法联合镇痛药可以达到缓解癌痛或维持功能，恢复对抗疼痛和不良处境的心理的目的。这些方法一般而言几乎无副作用。理疗干预也是非药物治疗方法之一，其包括了由理疗医师操作的各种适用于临终关怀的疼痛缓解方法。

临终关怀中心缓解疼痛的理疗近来的发展之一就是提出机制性疼痛分类的概念。鉴别癌症患者临床表现与症状之间的关系是开始制定适合的疼痛缓解治疗策略所必须的。癌性疼痛的分类一直是个有争议的话题。最早的分类很宽泛，分三类：原发性癌痛，继发性癌痛或继发于治疗的疼痛，无关癌症的疼痛。之后基于症状和基于并发症状的分类开始逐步形成，并最终导致癌痛分类的多样性，产生基于如此多分类方法的多种治疗手段。疼痛必须包含三种不同水平的分类——基于症状，基于机制，和基于并发症状。三级分类具体应用如下所述：

癌性疼痛——依据症状分类

Lasheen等根据疼痛是持续性还是间歇性设计了癌性疼痛的分类，间歇痛又可分为伴随性，非伴随性，和混合性痛。持续性痛（也叫突发性痛）又可继续分为伴随性，非伴随性，混合性和剂末复发性痛。Serlin等将根据癌痛对功能的损伤，采用疼痛数字分级评分（以0-10分记）分为轻度（1-4分），中度（5-6分）和重度（7-10）分。

癌性疼痛——依据合并症分类

Grond等发现癌性疼痛的患者中发生癌痛综合征的情况普遍且富有特点。他们发现30%的患者有一种疼痛合并症，39%有两种，而31%的患者有三种甚至更多的不同的疼痛合并症出现。患者发生疼痛的最主要原因是癌症（占85%）或者是抗肿瘤治疗（17%），9%的患者的疼痛与肿瘤相关，9%的患者的疼痛来源则与癌症无关。根据疼痛起源分为骨伤害性（35%），软组织伤害性（45%），内脏结构伤害性（33%）和其他如神经病理源性疼痛。广区域的疼痛症状通常在腰背部（36%），腹部（27%），胸部（23%），下肢（21%），头部（17%）以及盆腔（15%）。

癌性疼痛——基于机制分类法的演变

从19世纪50年代就证实了机制影响了癌性疼痛和癌性疼痛综合征的感知，变化和处理方法。Mantyh认为对理解癌性疼痛必须从根据机制分类的模式开始改变。Mantyh确认了骨癌疼痛的三种机制——炎症，神经病理和肿瘤源性。如此分类不仅可以帮助诊断同时也帮助处理骨癌疼痛的镇痛。

癌性疼痛分为持续性痛和突发性痛，两者都同时具有中枢和外周两种发生机制。突发性痛（BTP）定义为“在没有发生持续稳定的疼痛的患者身上突然发作的剧烈疼痛”。疼痛通常无法预计和多样性的。主要的病理生理学机制包括以下三种——体壁性，内脏性和神经病理性。体壁性痛。体壁痛指疼痛来自体壁外部结构，比如皮肤，软组织，骨骼肌组织。可能被形容成感到“局限的，浅表而尖锐”的疼痛。内脏痛指疼痛来自内部器官（内脏）比如：重要脏器，全身器官，系统器官。可能疼痛被形容成感到“弥散的，深部的钝痛”。神经病理性痛指疼痛来自躯体感觉系统比如：感受器，外周神经，自主神经核中枢神经系统，疼痛可能被形容成“麻木感，针刺感，感觉运动障碍”。总的说来，BTP发生率为40-86%，是癌症中最常见及最耸人听闻的症状。Portenoy等利用数学算法进行评估，将BTP分为三组1）未控制背景疼痛，2）控制背景疼痛但未发生BTP，3）控制背景疼痛且发生BTP。作者发现，BTP通常是疼痛综合征加重的标志，并且同时和疼痛相关性功能受损和心理压抑有关。

放眼未来，如果我们认识到精确的分类以及对突发性疼痛的评估会让我们更高效的诊断，更及时和恰当的实施治疗，对预后的研究可以更详细，那么我们就该不遗余力的朝这个方向努力，去构建一个富有意义的分类和评估系统。——Bennett

尽管BTP是个很重要的公众卫生问题，有着高达40-80%的发生率，但Haugen等人通过对癌性疼痛分类的系统回顾发现BTP的没有固定分类。Knudsen等在他们最近的关于癌性疼痛的系统回顾中强调，我们需要发展更好的分类系统，来强调症状的演变，方便对疼痛相似但不同源的患者进行分类以及充分阐述癌症患者疼痛的潜在来源。

Siddall和Duggan建议疼痛药物的重点要聚焦在基于机制的治疗上。Woolf推荐药物治疗应遵循机制。

非药物治疗例如理疗有其适用范围，其不仅控制疼痛症状，同时也改善癌症患者生活质量，实现疼痛康复和临终关怀。Smart和Doody最近开展的研究发现专业店骨骼肌肉理疗师在临床推断患者疼痛发展进程中采用基于机制分类的方法是很高效的。针对机制的治疗相对于根据症状治疗或者根据诊断治疗可能更容易成功。

根据Kumar和Saha的机制分类，疼痛感知中有5种运作机制，分别按单个机制，临床热点，评估结果和可能的理疗技术几方面详细阐述。这5种机制为：

中枢敏感化/中枢神经源性/中枢伤害机制

外周敏感化/外周神经源性机制

外周伤害感受机制

交感维持性疼/交感依赖性疼痛机制

情感-认知机制（社会心理性）机制

本文目的在于更新临终关怀医院的理疗师，肿瘤学家和癌症康复的专业人员关于癌痛机制分类的应用和干预方面的认识，以及为优化理疗方法提供目前拥有的治疗循证。

癌性疼痛基于机制的分类

Ballantyne概括了癌症患者中慢性疼痛的共同原因：外周神经病变（由于放疗，化疗，肿瘤侵蚀引起）；放射性纤维化；慢性术后切口疼痛；幻觉痛；由于体位和运动引起的关节病变及神经骨骼痛；因内脏损伤或者治疗相关性梗阻造成的内脏痛（阿片类引起便秘）。

从上述可知，癌症病人的慢性疼痛症状特点如按机制描述则如下：外周神经病变既可是外周神经敏感化的表现也可以是交感维持性疼痛的表现；放射纤维化则是伤害感受性疼痛的表现；慢性术后切口疼痛则是伤害性疼痛和中枢敏感化的表现；幻觉痛是中枢敏感化的表现；肌肉骨骼痛是因为伤害性疼痛或中枢敏感化，内脏痛则是是伤害性疼痛或交感维持性。

中枢敏感化和癌性疼痛

简而言之，中枢敏感化指的是中枢神经系统的高级神经元敏感性增加，这会在出现外周伤害刺激后出现持续性疼痛。

无论是表现为痛觉过敏还是痛觉异常，患者的癌性疼痛是“自发或持续性”的则高度提示为中枢疼痛机制。

在癌性疼痛的动物模型和极少的人类研究中描述了痛觉过敏的表现。痛觉异常也是如此。疼痛过敏是指疼痛刺激后，疼痛表现过大。疼痛异常指没有疼痛刺激却感到了疼痛。

Taber等人描述了中枢疼痛的功能解剖学基础，以及解释了杏仁核与躯体感觉皮层在“疼痛记忆”中起到的作用和疼痛的皮层代表区。

传入性障碍痛在幻肢痛患者中普遍存在。癌性疼痛患者的精神性疼痛因为受到情绪和精神影响也被认为是中枢敏感化现象的一种。

临床检查和目的筛查通过Leeds神经病理体征和症状分级法（LANSS）评价可完成。其中Potter等采用该表确诊了头及颈部癌症患者的癌症相关性中枢神经病理性痛，敏感性79%，特异性为100%。

外周敏感化/外周神经病理机制和癌性疼痛

关于癌性疼痛患者癌症相关和非癌症相关的外周神经病理痛，Paice阐述了她的观点：

癌症相关性：臂丛神经病，化疗诱导性神经病，颅神经病，疱疹后神经病，放疗后神经丛病和外科神经病

非癌症相关性：酒精性神经病，臂丛撕脱伤（外伤），腕管综合征，复杂区域性疼痛综合征（CRPS），糖尿病性神经病，Fabry病，背部手术后综合征，Guillain-Barre综合征，HIV相关性神经病，中风后疼痛，三叉神经痛和维生素缺乏。  

交感神经痛和癌症

   交感神经过度活跃或者活性低下和癌性疼痛有关已不是新发现。Churcher强调通过寻找皮肤感觉障碍可以确诊交感依赖性痛（SDP）或者交感维持性痛（SMP），这种感觉障碍常伴随交感过度活跃，通过交感阻滞可以缓解。疼痛常被描述成“烧灼样”“抽动样”，常表现为异常疼痛（即没有有害刺激或只是轻触就引起疼痛），痛觉过度（触觉刺激后引起迟发性疼痛），疼痛区域针刺检查痛觉减退（非皮节分布，呈环形血管状分布）。多汗和血管收缩征（苍白，肢端冷）提示交感活性过高。在癌症患者中，SDP常出现在下肢，胸部，头部和颈部但上肢少见。

   尽管癌症症状和机制的直接关系尚未建立，早期的研究者还是通过进行交感阻滞可以缓解癌性疼痛患者的疼痛症状这一证据，发现了SMP的机制。

对癌性疼痛患者的SDP症状缺乏足够的了解，常会将疼痛误诊为“肿瘤扩散”（因为这两种情况都会引起放射性核素摄取增加），从而采用了不必要的放疗，但患者在此阶段对放疗是无反应的。

癌性疼痛中的伤害性疼痛机制

伤害感受性疼痛最可能继发于癌症症状的废用，功能失调，不正常的运动方式或者姿势。两项研究阐述了伤害性疼痛相关的癌症治疗。Winter等人研究了乳腺癌患者骨骼肌肉痛的临床表现，并使用芳香化酶抑制剂治疗。Frieze等人做了同样的研究，但采用的是皮质类固醇治疗。Krakowski等人为WHO镇痛提供的循证临床实践指南也特别提到了伤害性疼痛的机制。

其他关于伤害性或者骨骼肌肉疼痛的临床结果为疼痛通常是特定位置或活动引起，表现在解剖相关区域，呈间歇性，疼痛强度可忍受。

癌性疼痛中的认知-情感机制

癌性疼痛的认知-情感功能障碍可以有两种原因——癌症相关性以及治疗相关性。Chen等人发现相对于没有疼痛的癌症患者，有癌痛的患者表现出更高的焦虑和抑郁评分，这与他们的功能降低有关。

癌性疼痛患者的认知-情感功能障碍的原因是多重的。可能因为镇痛处方药和阿片类药物造成。认知功能障碍会影响疼痛性质的告知，这类患者大多数自我报告和客观检查结果并不相符。认知状态和其他情感因素也有关，比如抑郁，绝望，等精神症状。

Dalton和Feuerstein在他们一篇详细的综述中发现与对照组相比，一些如焦虑，抑郁，负罪感，对疼痛过度关注，情感，感觉力量下降，高度神经质，自信低下，高度依赖外在控制源，社会/环境因素，例如常见压力源，家庭工作压力，社交网络，家庭支持，社会功能，配偶的反应，家庭模式都和患者疼痛强度较高，疼痛较频发，生活质量降低有关。对癌痛的反应可归类为情感的，认知的，行为和生理四类。

癌性疼痛的理疗——基于机制的分类的应用

对理疗师而言，采用基于机制的分类已不新鲜。Schafer等建议采用病机分类系统对神经性腰背相关性腿痛进行分类，该系统也已被论证其可靠性，且根据残疾程度和心理情况分为四个亚类（中枢敏感化，去神经化，外周敏感化以及伤害感受性）。已进行研究且已采用基于治疗和基于机制的分类法相结合来进行腰背痛的治疗。

美国疼痛协会保健质量小组针对急慢性癌性疼痛推荐放松，热疗，冷疗，深呼吸，散步，具象手法等非药物方法来缓解癌痛。因此如Flomenhoft和Rashleigh所说，理疗师在已诊断为癌症患者的整体治疗中起到重要的作用。Rashleigh列举了肿瘤临终关怀的理疗师所采用的理疗策略，包括：行动及肌肉骨骼治疗，神经治疗，呼吸治疗，电理疗，器械治疗，缓冲心理治疗以及教育。Santiago-Palma和Payne也列举了一些理疗师用于治疗癌症患者疼痛的方法如：理疗按摩，热疗，冷疗，教育（对活动方式改进的建议等），范围从姿势到强度的锻炼，采用辅助设施练习移动，适应环境，能量保存和简单的工作技能。Twycross也提到诸如按摩，热毯和经皮神经电刺激（TENS）等理疗方法对癌痛也有用。

Watson和Mock报道理疗技术也在癌症相关性疲劳中应用，如乳腺癌，前列腺癌，乳腺癌相关性淋巴水肿，老年女性癌症患者，肿瘤治疗相关性高热，结直肠肿瘤。

以下列出根据现有证据，基于5种机制分类的癌性疼痛的理疗模式和方法。

基于中枢敏感化癌性疼痛的理疗方法

Bennett等人在他们详细的带有Meta分析的系统回顾中选取了15项研究，发现教育干预（书写和/或试听学习材料）会对癌性疼痛和镇痛的知识和态度，感知疼痛上有改善。疼痛教育模式不仅在减轻疼痛和减少疼痛行为上，也在减少治疗相关性负担上很有效。疼痛教育的一种方法就是写疼痛管理日记。

使用经皮神经电刺激（TENS）减轻疼痛的证据正在持续增加，TENS关注了构成癌痛的中心组成成分，对有中枢敏感性的患者这是非常有效的辅助治疗手段。

基于外周敏感化机制的治疗

Paice认为不计患者的预后，癌症患者的神经病理性痛的康复应注重功能，重视安全因素防止更严重的意外发生。

有运动障碍的康复患者的神经系统检查应从对患者日常功能的依赖性开始评估-行走，穿衣，准备饭菜，完成其他活动。当这些活动出现任何不便时，使用辅助设施是很有用的。理疗能增加主要相关肌肉以及辅助肌肉的强度，改善肌肉间合作及感觉整合。理疗也能维持肌肉和韧带的长度防止日后发生萎缩。足踝形支撑器，它能很容易的穿进标准设计的鞋子，可以防止拍打步态或者垂足的患者摔倒。

采用神经动力测试有“神经干痛”的患者（因神经问题引起刺激后疼痛），神经活化技术（Kumar和Jim神经手法治疗技术）以及神经按摩都是有用的治疗辅助方法。

皮肤高敏可以使用患者比较能耐受的其他感觉刺激进行去敏感化方法治疗。也能使用多种形状和质地的材料进行感觉再教育方法治疗。各种理疗方法，比如电刺激，磁疗，脉冲电磁能量，光子刺激，单色近红外治疗都可以治疗外周神经病理疼痛。

基于交感维持性疼痛的理疗

冷疗可能减少水肿，缓解疼痛时间较热疗长，主要是因为冷疗能降低神经传导的速度，并且对皮肤游离神经末梢去敏感化。这种方法可以针对疼痛区域使用也可对异位区域的去敏感化使用。尽管针对癌症患者的交感疼痛理疗方法的研究尚未开展，但复杂性区域疼痛综合症和其他不同的交感状态病变的一些治疗方法，包括TENS（爆发模式）在相关的脊髓节段，联合放松疗法和生物反馈技术均能修复血管舒缩平衡。

一种手法治疗技术在理疗师中普遍应用——交感滑坡或以交感为重点的长时滑坡坐位，一种交感神经系统活化技术，它能在肢端产生交感活性效应包括出汗及血管舒缩效应。该技术非常方便，病人耐受程度很好，在CRPS患者中有效。另一项技术用于脊髓胸段神经活化，主要针对有脊髓功能障碍的患者，这也是另一个有用的手法治疗方法。

基于伤害感受机制的治疗方法

按摩疗法可以改善局部循环，并且轻度刺激游离神经末梢，按摩的压力可以帮助排除局部组织的水分，让局部和全身放松。一种已建立完善的科学按摩形式是淋巴引流手法。整合性退肿治疗（淋巴引流手法，压力衣，皮肤护理和各种运动练习）。按摩治疗是在许多癌痛研究中发现的减轻症状非常有效的一种手段。

Reeves解释了理疗干预例如改变体位，对失眠者采用放松技术，对疲乏患者采用能量保存技术的重要性。治疗模式如电刺激（包括经皮电神经刺激），热疗，冷冻疗法，都是肿瘤治疗相关性淋巴水肿和疼痛的标准镇痛疗法的辅助方法。淋巴水肿的治疗方法包括使用包裹，压力袜或压力肺装置，这些都可能改善功能，减轻疼痛和悲观情绪。

Mufazalov和Gazizov发现激光治疗可以增强药物缓解疼痛的效果。类似放疗等癌症治疗方法可以导致患者的口腔黏膜炎，头颈部肿瘤因损伤了伤口修复能力，故都能导致口腔疼痛。Bensadoun评价了低水平激光治疗在损伤修复和黏膜炎治疗的重要性。Maiyo等接下去发现氦气灯激光治疗对经历6周头颈部肿瘤治疗的患者，在缓解疼痛，改善放射诱导的黏膜炎有效果。增加体育活动量对确诊为癌症的患者有改善功能，提高生活质量，增加体力和耐受力，减少抑郁，恶心和疼痛的作用。Beaton等人在他们的系统回顾中发现有高质量的强证据证明运动干预（独立或者作为多种理疗干预手段的一部分的有氧运动和力量训练）可以改善转移性癌症患者生理感受和生活质量。McNeely等人发现进阶式持续体育锻炼项目（PRET）可显著减少头颈部肿瘤患者术后因脊髓相关性神经破坏导致的肩膀痛以及残疾，改善上肢肌肉强度和耐力。

Keays等人发现通过练习普拉提，这种可以通过呼吸控制的全身运动，可使接受放疗的乳腺癌女患者肩部的运动范围及功能获得改善。类似的疼痛和运动的改善在接受腋部淋巴结清扫的乳腺癌患者进行理疗干预（活动，建议，手术疤痕的软组织按摩）后中也有发现。

分级式运动处方和规律运动作为多模式治疗癌痛的方法的一部分，是通过锻炼肌肉直接影响外周肌肉骨骼系统。规律体育运动对阻滞功能有直接影响，因此能直接对抗刺激减缓疼痛。然而，要让这些方法有效，必须配合行为训练和患者教育。

基于认知-情感机制的理疗方法

认知行为治疗（CBT）干预包括：教育，分散注意力，放松，积极情绪发展，和自我应对疼痛策略，它可帮助患者接受症状的持续性，并且适应他们，最终能获得功能健全的生活。CBT研究很广泛，并且在诸多研究中发现有效。

音乐治疗对缓解癌症患者的疼痛有效，这点已被全球多位研究者发现。

讨论

任何经历癌痛患者的治疗策略应根据护理的目的制定，一般分类成：延长生命，提高舒适度，优化功能。——Cherny

延长生命主要是内科医生和肿瘤学家主要负责，护士和咨询师则负责提高舒适度，那么理疗师就是优化身体功能的重要角色。药物治疗学和外科一直是癌痛患者护理中“延长生命”的主要干预手段。生物心理社会模式的精神关怀和干预疼痛方法，如麻醉阻滞则是护理中“提高舒适度”的方法，理疗则关注“优化功能”的部分。那么“医生为你的生命延长岁月，而理疗师则为你的岁月增添生活”这句话是否正确呢？

理疗师是从一级到三级医院中针对癌痛整合处理途径的固有团队成员。疼痛感知的分子机制指导临终关怀医院基于机制用药，而对机制的理解能指导理疗决策，为癌痛患者提供有效治疗。缓解疼痛治疗应配合使用疾病调节疗法且后者不可替代。通过机制理解和认知疼痛能使处理针对疼痛感知和报告的潜在病理生理过程，从而更有效。获得准确的病史，体检和其他检查信息，并且进行信息综合，才可能是最好的确认发生疼痛机制的方法。

来自动物模型的证据在推广到临床上时需要非常谨慎，因此成功处理临终关怀病人的症状依赖于个体化综合多学科的生物心理社会模式治疗。对癌痛患者进行全面检查可使多学科治疗模式治疗后的生活质量获得持续性提高。 整合的心理社会精神治疗模式是对饱受癌痛折磨的患者最必要的治疗策略。理疗师有能力也有潜能整合癌痛患者的各方面的治疗，将疼痛的生物心理社会模型转换成综合性康复项目。

物理治疗方式可应用于患者，家庭，护理人员，内容包括：理疗，外源性电刺激（TENS），热疗，冷疗，针刺，和制动。在进行心理治疗的同时，会趋向加大而不是替代镇痛药物治疗。重要的是，物理手段应在全身情况恶化前，因肌筋膜痛导致活动减少以及与癌症和治疗相关的间歇制动刚发生时尽早使用。

Blaney等同发现癌症患者的运动障碍主要与治疗的副作用相关，特别是乏力。乏力相关的额外发生的运动障碍比如生理机能不适应，社交孤立，进行常规锻炼出现困难。环境因素和锻炼初始时间也是障碍。辅助方法包括团队运动，指导运动，个体化定制，和渐进式进阶运动。锻炼的动力和感受锻炼带来的好处有关。在评估和采用运动处方缓解疼痛的人群中以上内容必须一直牢记。

Sloan的等人证实医学生在对家庭护理式临终关怀中心访问后，对癌性疼痛及其处理有很多收获。如此的教育方法应用于理疗科学生上，可以促进建立积极的健康态度和行为。Kumar等更早论证了理疗科学生在跟随专业小组进行培训时能获得相似的关于临终关怀的知识，态度，信念及经历的好处。

未来的研究应着眼于证明应使用基于机制分类并且可据此治疗癌痛，以期将这些证据推广应用到肿瘤临终关怀的理疗实践中去。