反复咳嗽、喘息1月余，真的是肺炎吗？

临床上经常遇到反复咳嗽、喘息的患儿，往往被诊断为肺炎，但有一些病情总是反复，那就得警惕有别的问题了。先给大家讲个真实的案例。

淘淘是个1岁10月的小男孩，反复咳嗽、喘息1月余，间断发热6天。先后去过3家医院，都是按肺炎输头孢、阿奇、甲强龙等治疗，病情反反复复。这次家长带着孩子到我们医院住院了。接诊时发现淘淘呼吸快，有点费力，右下肺听诊呼吸音稍低，还有些喘鸣音。一测血气存在中度低氧血症，都达到呼吸功能不全的标准了。病情危急，之前拍的胸片也有炎症，我们就抓紧安排了个肺CT，CT提示右中间支气管远端管腔闭塞，管腔及周围有软组织密度灶，右肺下叶部分肺不张、局部缺血、支气管扩张。只是重症肺炎引起的痰栓堵塞？还是有支气管异物？或者是结核？肿瘤？到底是哪一个呢？

我们抓紧安排了支气管镜，进镜之后就发现右中间支气管堵着一个花生碎块，终于明确病因了！异物倒是很顺利地钳夹取出来了，但是远端各个气道里全是脓性分泌物，还有一些管腔管腔近端扩张，远端狭窄。后来淘淘又输了一星期的头孢，基本上不咳嗽了，复查CT病变有好转，但下叶部分支气管还是扩张、狭窄。因为时间太长了，结构破坏比较严重，以后也很难恢复正常了。

支气管异物在儿童很常见，尤其是1-3岁的小孩子。小孩子喜欢把东西往嘴里放，因为呼吸吞咽不够协调，容易呛到气管里，尤其是孩子嘴里含着东西时哭闹、大笑，更容易呛。那什么东西更容易呛呢？我们每年都要取四五百例的支气管异物，发现最常见的是花生，其次是瓜子、核桃、黄豆、开心果之类。所以，如果家里有3岁以下的小孩子，一定不要给孩子吃这些东西，甚至家里都不要有，至少应该放在孩子够不到的地方。

支气管异物造成的悲剧经常发生。异物如果比较大，卡在声门或主气道，可以引起窒息，临床每年都会遇到因为异物窒息造成脑缺氧损伤甚至死亡的病例。即使异物不大，但只要停留在气道里不出来，就容易继发感染，孩子反复咳嗽，有时还会伴有喘息、发热，时间越长危害越大，可以引起重症肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺毁损，即使有朝一日异物取出来了，破坏的肺组织也可能难以恢复，最后有的孩子没办法只能外科手术切掉。

所以，如果孩子吃固体东西（尤其是花生、瓜子之类）时出现呛咳，一定要重视，及时就医。如果孩子反复咳嗽、喘息，怎么治疗都好不彻底，一定要警惕支气管异物的可能，不要觉得没见孩子呛过就认为不可能有异物，临床上确实有相当一部分家长根本不知道孩子什么时候呛进去的。

对于异物的诊断，胸片+透视只适用于一部分体积大的异物。肺CT更好，基本上90%以上的异物都可以看出来，但也有漏的，异物比较小或者花生皮、虾皮之类的异物（都是我们真实的案例），或者在气道里来回跑的异物，CT都可能看不出来。这时就需要用到支气管镜了。目前儿科常用的电子支气管镜外径2.8mm，对异物的诊断率几乎是100%，也有外径4.0mm的支气管镜，可以用来取异物。

刘帅帅 主治医师

山东大学齐鲁儿童医院 呼吸介入科

2019-06-09