查出血脂异常怎么办？

引子：一44岁女性，身高1.62m，体重55kg，计算体重指数21kg/m2，否认高血压、糖尿病、吸烟等，但最近体检发现血脂异常：总胆固醇7.31mmol/L(282.7mg/dl)，低密度脂蛋白4.4mmol/L(170mg/dl)，高密度脂蛋白1.84mmol/L(71mg/dl)，小脂蛋白(a)1336mg/L，甘油三酯2.13mmol/L(88.5mg/dl)。怎么办？先让我们了解几个有关的问题吧。上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

1.什么是血脂？

血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。在多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目主要包括胆固醇和甘油三酯两组参数，总胆固醇又被分为高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等，其中低密度脂蛋白与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性脑卒中、间歇性跛行以及症状性颈动脉狭窄等）关系最为密切，因此建议各医疗机构检验血脂时一定要包括此指标。

2.血脂异常有什么危害？

无论是胆固醇还是甘油三酯，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动是必不可少的。但如果总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高，或高密度脂蛋白降低，可对人体健康产生不利影响，被称为血脂异常。

尽管血脂异常没有症状，但是会增加心血管疾病的患病风险，包括供应心脏（冠状动脉疾病）、脑（颅内血管疾病）以及四肢（外周血管疾病）的血管。这些疾病可以出现胸痛、心肌梗死、中风、间歇性跛行或其它问题。因为这些风险的存在，所以建议治疗血脂异常。在有关血脂的各项参数中，最需要重视的就是低密度脂蛋白，该指标越高，发生动脉粥样硬化性心血管病的危险就越大。

Lp（a）是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp（a）脂质成分类似于LDL，但其载脂蛋白部分除含有一分子ApoB100外还含有一分子Apo（a）。有关Lp（a）合成和分解代谢的确切机制了解尚少。血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000 mg/L以上，但80％的正常人在200 mg/L以下。通常以300 mg/L为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，提示Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是ASCVD的独立危险因素。

另外，甘油三酯严重增高（≥5.6mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者也是一种很严重的疾病。

3.国人如何评估患缺血性心血管疾病的风险？

图1. ASCVD危险评估流程图

图2.ASCVD 10年发病危险为中危且年龄<55岁者，评估余生危险

4.还有哪些危险因素会增加ASCVD的患病风险？

除了高血脂，还有很多其它很多危险因素会增加心血管疾病及其并发症的风险：

糖尿病，不管是1型还是2型

高血压（指血压≥140/90mmHg以及正在服用降压药的患者）

肾功能不全

吸烟

早发心血管疾病家族史（父母或者兄弟姐妹，男性＜55岁，女性＜65岁）

性别（男性比女性更容易患心血管疾病）

年龄（随着年龄的增加，心血管患病风险随之增加）

5.为什么将低密度脂蛋白作为主要的干预靶点？

不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起的作用是不同的，其中低密度脂蛋白负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而高密度脂蛋白的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运），因而低密度脂蛋白又被称作“坏胆固醇”，高密度脂蛋白被称作“好胆固醇”。低密度脂蛋白越高，越容易形成斑块（图3），高密度脂蛋白较高时则可降低，形成斑块的风险，所以低密度脂蛋白是血脂参数中最重要的指标，正是因为这个缘故，降低低密度脂蛋白水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。

图3.

尽管流行病学发现高密度脂蛋白和甘油三酯水平也与心血管疾病的发生有关系，但针对它们的治疗并没能明显降低主要心血管终点事件，所以目前血脂异常的治疗方面，仍然以低密度脂蛋白脂蛋白为主要靶点。生活方式治疗是升高高密度脂蛋白和降低甘油三酯的首要措施。如果甘油三酯严重升高（≥5.6mmol/L），为降低急性胰腺炎的风险，可以首选贝特类或烟酸类药物治疗。因缺乏临床终点获益证据，不建议应用药物升高高密度脂蛋白。

6.哪些人需要检查血脂？

20～40岁成年人至少每5年测量1次血脂(包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯)

40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂

ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在人院时或人院24 h内检测血脂

血脂检查的重点对象为：

有ASCVD病史者

存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群

有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血症患者

皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者

7.如何进行生活方式干预？

血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式(表1)。

表1.

1）饮食（图4）：

在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄人胆固醇<300mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20％～30％。一般人群摄人饱和脂肪酸应小于总能量的10％；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄人量应小于总能量的7％，反式脂肪酸摄人量应小于总能量的1％。高甘油三酯血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30g。脂肪摄人应优先选择富含n－3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。

建议每日摄人碳水化合物占总能量的50％～65％。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含25～40g膳食纤维（其中7～13g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10％（对于肥胖和高甘油三酯血症者要求比例更低）。

食物添加剂如植物甾醇／烷醇(2～3g／天)，水溶性／粘性膳食纤维(10～25g／天)有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。

图4.

2）控制体重：肥胖是血脂代谓十异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄人应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量(减少300～500 kcal／天，1 kcal=4.18kJ)，改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10％以上。维持健康体重(BMI 20.0～23.9kg／m2)，有利于血脂控制。

3）身体活动：建议每周5～7天、每次30min中等强度代谢运动。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。

4)戒烟：完全戒烟和有效避免吸人二手烟，有利于预防ASCVD，并升高高密度脂蛋白水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。

5)限制饮酒：中等量饮酒（男性每天20一30g乙醇，女性每天10～20g乙醇）能升高高密度脂蛋白水平。但即使少量饮酒也可使高甘油三酯血症患者甘油三酯水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据，提倡限制饮酒。

8.无ASCVD的患者何时需启动药物治疗？

根据我国血脂异常防治指南，启动药物干预的时机取决于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于低至中危患者，应以生活方式干预为主要措施。经过3～6个月的生活方式治疗其低密度脂蛋白仍不能达标者，可考虑予以他汀类药物治疗；对于无ASCVD但心血管危险分层为高危的患者，应在强化生活方式干预的同时，积极启动他汀类药物治疗。

9.为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物？

人体血脂代谢途径复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。其中部分调脂药既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。主要降低胆固醇的药物这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速低密度脂蛋白分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药(脂必泰、多廿烷醇)等。

在上述各类药物中，他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是可以显著改善患者预后的调脂药物。我国研制的血脂康胶囊虽被归人调脂中药，但其调脂机制与他汀类似，系通过现代GMP标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成分为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物，常用剂量为0.6g，2次／天。中国冠心病二级预防研究(CCSPS)及其他临床研究证实，血脂康胶囊能够降低胆同醇，并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率，不良反应少。

贝特类与盐酸的药物一直广泛应用于临床，这两类药物不仅能够显著降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白水平，还可中等程度的降低低密度脂蛋白水平。然而近年来先后结束的数项随机化临床研究发现，贝特类与烟酸类药物可对血脂谱产生有益影响，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者甘油三酯严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后甘油三酯仍不能达标时，可考虑在他汀治疗基础上加用贝特类药物或烟酸缓释剂。

10.如何确定他汀类药物的治疗强度？（表2）

表2.

11.不能耐受他汀治疗时怎么办？

临床上少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可考虑以下措施：

更换另种药代动力学特征不同的他汀

减少他汀剂量，或改为隔日一次用药

换用其他种类替代药物，如依折麦布

单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂

进一步强化生活方式治疗

若患者需要使用，但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布

12.是否ASCVD患者均应接受他汀治疗？

大量临床研究证据证明表明，合理应用他汀治疗，可显著改善ASCVD的临床预后，故他汀类药物适用于所有无禁忌症的ASCVD患者，并坚持长期用药治疗。由于临床获益证据不足，其他种类的调脂药物（如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等）不作为首选药物治疗，除非患者存在严重的甘油三酯升高，或不能耐受他汀治疗。

13.ASCVD患者的LDL目标值是多?（表3）

表3.

14.我国ASCVD患者是否需要大剂量强效他汀治疗？

所有强化他汀治疗的临床研究结果均显示，数倍增量他汀或他汀联用依折麦布确实可使ASCVD事件发生危险有所降低，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。有关中国的数据提示中等剂量的他汀就可以使中国患者达到目标值，若使用较大剂量的他汀，中国患者的副作用发生率较欧洲患者明显增加，所以尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。

15.他汀类药物的主要不良反应有哪些？如何应对？

绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下。

肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5％～3.0％，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。

长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10％～12％，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物。

他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。

荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。

其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

16.应用他汀治疗的患者是否需要继续进行生活方式干预？

当然。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式(I类推荐，A级证据)。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本／效益比和风险／获益比的治疗措施。

17.血脂异常需要长期治疗吗？

若无明显不良反应，需要。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。

18.治疗过程中需要经常复査血脂指标吗？

饮食与非药物治疗者：

开始3～6个月应复查血脂水平

如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查

长期达标者可每年复查1次

服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测：

首次服用调脂药物者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶

如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6—12个月复查1次

如血脂未达标，且无药物不良反应者，每3个月监测1次

如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物进行治疗

每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗6周内复查

19.还有其他调脂药物或疗法可以用来降低血脂异常患者的心血管事件吗？

依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病（chronickidney disease，CKD）患者的心血管疾病预后具有良好作用。

欧盟医管局和美国FDA已批准evolocumab与alirocumab两种注射型PCSK9抑制剂上市。初步临床研究结果表明，该药可使LDL-C降低40%-70%，并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。

临床试验结果、荟萃分析提示贝特类药物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危险降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响。

鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。他汀与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。

总结，根据表1，提示该女性为低危，建议根据第7条调整生活方式为主，经过3～6个月的生活方式治疗其低密度脂蛋白仍不能达标者，才考虑予以他汀类药物治疗（第8条）。此后应根据年龄、体重、血压、血糖、血脂、吸烟等危险因素的变化评估风险，再决定是否启动相应的药物治疗。

参考文献：

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华心血管病杂志,2016.44(10):第833-853页.

[2]Wang,Y.,et al.,Lifetime risk forcardiovascular disease in a Chinese population:the Chinese Multi-ProvincialCohort Study.Eur J Prev Cardiol,2015.22(3):p.380-8.

[3]胡大一与郭艺芳,中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册——血脂异常防治.中国医刊,2014(06):第15-18页.

[4]UPTODATE

[5]MEDSCAPE

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