北京大学第一医院健康科普手册-2012-癌中之王—胰腺癌

北京大学第一医院一直以来就高度重视疾病的健康科普宣教，并定期将相关科普文章结册发给患者。胰腺癌发病率日渐增高，该病恶性度高，预后差，患者多谈虎色变。为帮助病友更好的了解该病，我特地撰写了此科普文章——《癌中之王-胰腺癌》，希望帮助大家了解该病。

北京大学第一医院普通外科姜勇

癌中之王——胰腺癌

姜 勇 北京大学第一医院普外科

2003年10月《财富》杂志披露乔布斯患有胰腺癌，2004年7月乔布斯接受胰腺癌手术治疗，2009年4月因肿瘤肝转移进行肝脏移植手术。2011年10月5日，苹果公司创始人、前首席执行官史蒂夫·乔布斯(Steve Jobs)在与胰腺肿瘤抗争8年后与世长辞，享年56岁。

2005年，史蒂夫·乔布斯在斯坦福大学毕业典礼的演讲中，首次讲述了自己身患癌症：“大概一年以前, 我被诊断出癌症……我的胰腺有一个肿瘤……医生告诉我那很可能是一种无法治愈的癌症, 我还有三到六个月的时间活在这个世界上……我的医生叫我回家, 然后整理好我的一切…… 那是医生对临终病人的标准程序”。 乔布斯回忆了一年前的诊治过程：“我拿着那个诊断书惴惴不安。那天晚些时候我做了一个细胞切片检查……医生用针穿刺我的胰腺，从肿瘤上取下一些细胞。……这是一种很少见的胰腺癌，能通过手术治愈……我做了手术，现在我康复了。”

众所周知，胰腺癌有“癌中之王”的称号。胰腺癌患者生存率很低，多数患者确诊后仅存活1年左右，能获得根治切除的患者5年生存率亦低于10%。乔布斯在确诊胰腺癌后顽强存活了8年，但医生在他患病之初推断他活不过一年，这是为什么？

首先我们来认识一下胰腺这个脏器。胰腺位于腹腔深部，紧贴脊柱，被胃和结肠覆盖。胰腺分为头、颈、体、尾四个部分，胰头部的解剖最为复杂，紧邻十二指肠，胆管及胰管走行其中（图1）。胰腺分泌富含多种消化酶的胰液，通过胰管流入肠道消化食物；同时胰腺内部的胰岛还可分泌胰岛素参与体内血糖调节，因此胰腺兼有内外分泌两种功能。通常所说的“癌中之王”是负责胰腺外分泌功能的胰腺细胞发生恶变所致，而乔布的“胰腺癌”来源于负责胰腺内分泌功能的细胞，即胰岛细胞来源，属内胰腺分泌肿瘤，其恶性程度并不算高，生长缓慢，手术切除后患者预后一般较好。

胰腺内分泌恶性肿瘤较胰腺外分泌恶性肿瘤即胰腺癌少见，胰腺癌是临床上最长见的胰腺恶性肿瘤。胰腺癌大约70%位于胰头，15%位于胰体，10%位于胰尾，其余5%弥漫于全胰，所以临床上说的胰腺癌多指胰头癌。

45岁的王先生是北京市的一家外企的中层干部，平时工作忙，应酬多，最近两个月感觉身体疲乏无力，食欲不好，有些消瘦，上腹部有些隐痛，考虑可能是工作压力大饮食不规律所致，所以也没放在心上，直到一天单位同事发现他脸色发黄。

王先生因黄疸住进了北京大学第一医院，抽血化验肝功能，转氨酶与胆红素升高，一开始考虑肝炎，住进了肝炎病房，但肝炎“两对半”是阴性的。进一步检查，B超发现胆管扩张，CT检查胰头有一个肿块，肿瘤血清标记物CA19-9明显升高。外科姜勇医生会诊后考虑胰腺癌可能性极大。

得知病情，王先生的爱人不由失声痛哭。上有老下有小的王先生，无论在事业上还是家庭中都是顶梁柱，正当壮年就身患绝症，这使得王先生的爱人痛苦万分，她不停的责怪自己对丈夫关心不够，以致于不能早一点发现。

姜勇医生安慰她并解释说胰腺由于腹腔位置深在，早期症状常不明显，也缺乏特异性，早期诊断非常困难。消化不良、食欲减退常被误以为是胃病。而轻度黄疸则常被误认为是肝炎。癌肿发展到一定程度侵犯周围脏器组织时才出现明显的临床症状，促使病人就医，虽然最终明确了诊断，但疾病也常常到了中晚期。因此目前胰腺癌早期发现者多为例行体检发现。

胰腺癌患者最常见的临床特征是黄疸、腹痛及消瘦。黄疸是胰头癌最主要的临床表现，约见于3/4的患者，也是患者就诊的主要原因，黄疸的出现表明胆总管受累，胆汁流出道梗阻，胆汁返流入血从而出现黄疸（图2）。遗憾的是黄疸虽是多数患者的首发症状，却是肿瘤的中晚期表现。肿瘤侵犯及压迫导致胆道梗阻逐渐加重，直至胆道完全梗阻，相应的黄疸也进行性加重。黄疸患者因为高胆红素血症常出现皮肤瘙痒，小便颜色发黄，像浓茶一样，进入肠道的胆汁减少或完全消失会导致大便黄色变浅，甚至是白色大便，医学术语称为白陶土便，俗称“狼拉屎”。

约70%的胰头癌患者有腹痛表现，表现为上中腹部或右上腹隐痛或胀痛，少数患者可表现为剧痛，有时向后背放射。腹痛主要为胰管梗阻、胰管内压增高所致，中晚期患者腹痛多为肿瘤侵犯压迫腹腔内神经所致。约75%的患者合并体重下降，主要与厌食和肿瘤消耗有关。因此，中老年人，若出现上腹部不适、胀满、食欲减退、体重下降、轻度黄疸等症状时，要警惕胰腺病变的可能。

王先生的爱人知道胰腺癌是“癌中之王”，患者通常预后极差，存活时间很短，因此她总幻想有一丝可能她的丈夫不是胰腺癌，是不是医生诊断错误了。她反复追问医生需不需要做其他检查进一步明确诊断？

姜勇医生解释说目前影像学检查是胰腺癌诊断的主要手段。B超检查简便经济又无损伤，是目前公认的首选检查，它可以显示胰腺占位病变，胆道扩张，胆囊增大，胰管扩张等，还可以观察有无淋巴结及肝脏转移。但由于胰腺位置深在，胰腺表面肠管内的气体可以干扰其检查的准确性。CT检查是诊断胰腺癌的主要手段，由于不受肠气的干扰，它的准确性和特异性远优于B超检查，并且可以显示胰腺癌有无侵及周围脏器及血管，可以术前预判患者有无手术切除的可能性。核磁共振检查的临床应用价值与CT检查类似。此外内镜超声检查由于是在十二指肠肠腔内直接扫描毗邻的胰腺，因此优于传统B超。对于发现早期病变的效果甚至由于CT检查。

姜勇医生针对王先生的爱人的问题解释说，目前从影像学检查来看，诊断高度怀疑胰腺癌，当然一切肿瘤的最终诊断以病理组织学检查结果为金标准。影像学检查发现胰腺有占位者可以术前在B超或CT引导下进行肿瘤的细针穿刺，从而获得肿瘤细胞，通过显微镜下观察细胞形态明确最终诊断。该项检查是为了鉴别诊断而做的定性诊断，而非为了早期发现肿瘤。

此外一些胰腺癌能产生多种蛋白物质，这些蛋白物质存在于血液中，即俗称的肿瘤血清标记物，通过检测血液中这些物质的含量也有助于胰腺癌的诊断。这些物质包括CEA与CA19-9等，尤其以CA19-9对胰腺癌的特异性和敏感性最高。有些胰腺癌患者CA19-9数值可高达上千（而正常值仅为50。）CA19-9数值愈高，对胰腺癌的诊断愈有把握，同时也表明胰腺癌病期愈晚。但有些胰腺癌并不产生这种物质，所以CA19-9数值正常者亦不能完全排除胰腺癌可能。

姜勇医生对王先生的爱人说，综合目前临床各项检查胰，腺癌的诊断基本可以确定。王先生的胰腺癌侵犯胆管导致黄疸发生，但目前并未发现远处转移，也未发现肿瘤局部侵犯周围血管，可以手术切除。目前王先生的胰腺病变无论良恶性均需手术治疗，虽然通过术前肿瘤细针穿刺可以得出最终定性诊断，但对于手术的必要性及手术方式并无影响，并且术前肿瘤细针穿刺为有创检查并可导致肿瘤沿针道播散，有一定的风险，所以术前肿瘤细针穿刺并非必要检查。

姜勇医生介绍到目前胰腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗，手术能否根治性切除肿瘤直接关系到患者的远期生存，根治性手术配合术后的放化疗能显著延长患者寿命。

几天以后王先生接受了胰十二指肠切除术，手术非常成功，术后王先生恢复也很顺利。术后病理为胰腺中分化腺癌。王先生目前正在接受化疗。

现在我们再回到文章开头提到的乔布斯的手术治疗。尽管乔布斯的胰腺癌切除手术名称并未公布，但据猜测应该也是胰十二指肠切除术，又称Whipple手术。该术式临床应用已近百年，是目前非常成熟的手术方式，也是治疗胰腺癌等胰腺肿瘤的经典术式。胰腺分泌胰液，我们平时进食的肉类主要靠胰液帮助消化，因此胰液具有很强的组织腐蚀性，生理情况下胰液分泌进入肠道，由于肠粘膜的屏障机制，胰液被隔绝在肠腔内，因此不会消化自身脏器组织。而胰腺手术不可避免的导致胰腺存在创面，胰液可以经由这些创面直接进入腹腔，这种情况临床称为胰漏，即胰液漏入腹腔。漏入腹腔的胰液可以腐蚀消化自身组织，这是非常可怕的事情，因为它可以腐蚀消化自身血管导致大出血，可以腐蚀消化自身脏器导致肠瘘、腹腔脓肿等严重问题，而这些问题临床处理起来非常棘手，常常是导致患者术后短期内死亡的直接原因，因此多年来胰腺一直被视为手术禁区。但在1935年，Allen O Whipple报道了3例成功的胰十二指肠切除术，胰腺切除遂引起了广泛的兴趣，这种术式的知名度不断提高并得到标准化，为纪念这位一生中共进行了37例胰腺切除的外科医生，这种术式被称为Whipple术。这种手术是目前治疗胰腺肿瘤的金标准术式，手术需切除胰头及胰颈、1/2的胃、10-15cm的空肠、全部十二指肠、胆囊和1/2的胆总管，还要重建消化系统的连续性保证胆汁、胰液、胃液与食物能顺利进入消化道，该手术切除范围极大、涉及脏器非常多、手术难度极高、风险极大，被公认为是难度最高的腹部外科手术。

胰十二指肠切除术主要适用于胰头部肿瘤。如果患者出现肝脏或腹腔外的远处转移，由于不能根治性切除肿瘤，因此不适合选择该术式。肿瘤如果侵及肠系膜血管，侵犯范围较小者可以合并血管切除，而侵犯范围较大者也不宜手术治疗。

其手术步骤主要包括以下三方面：

全面而有步骤的探查：主要探查胰腺肿瘤是否侵犯下腔静脉，肠系膜上动静脉及门静脉等胰腺周围重要血管，这些血管是消化道及肢体血液供应和回流的重要通道，保持这些通道的连续性至关重要，这些通道如果连续性中断，会直接导致肠道或肢体坏死，患者死亡。术中探查肿瘤的可切除性是手术过程中关键的一步，在不十分明确门静脉及肠系膜上动静脉是否受侵、能否切除肿瘤的情况下，不能轻率切除胰腺周围脏器，否则将陷入进退两难的境地。

胰十二指肠切除

切除胆囊：在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除（图3）。

切断胆总管：胆管切断水平应在肝总管处，原则上切断处应当距离肿瘤2cm以上，以便保证切缘肿瘤阴性（图4）。

切断胃：在处理胃大弯和胃小弯血管后切除远端胃（图5）。

切断胰腺：经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的肠系膜上静脉后，切断胰腺颈部（图6）。

分离胰腺头部与肠系膜上静脉和门静脉间粘连：将已经离断的胰头轻柔推离门静脉及肠系膜上静脉的侧壁。结扎切断胰头与该血管侧壁之间的小静脉交通支（图7），这些小血管由于直接汇入大血管，处理不当会导致非常汹涌的大出血。

分离胰腺钩突：原则上钩突胰腺组织应完全切除，以确保肠系膜上动脉侧方切缘肿瘤阴性（图8）。此外如果钩突处胰腺组织残留，则其分泌的胰液会导致胰漏发生。

切断近端小肠（图9）。

至此胰腺肿瘤及其相邻结构被完整切除。

(三)重建消化道（图10）。

胰肠吻合：胰腺断端与小肠吻合，恢复胰液流入小肠的通道（图11）。

胆肠吻合：胆管断端与小肠吻合，恢复胆汁流入小肠的通道（图12）。

胃肠吻合：胃断端与小肠吻合，恢复食物进入小肠的通道。

(四)放置腹腔引流管：吻合重建完成后，在胆肠吻合口、胰肠吻合口附近分别放置可灌洗的引流管各1支。这些引流管的目的是：及早发现胰漏，并将漏出的胰液引流出体外，此外还可通过引流管上的灌洗装置冲洗腹腔，降低漏出胰液的浓度，减轻胰液腐蚀，并将受腐蚀的坏死组织及时冲洗出腹腔，避免出血和腹腔脓肿发生。

胰十二指肠切除术由于切除范围广，涉及脏器多，消化道吻合口多，术后极易出现各种并发症，因此应加强术后病情观察：

接受胰十二指肠切除术的患者，尤其是高龄、肥胖或合并有心肺疾者，需监护24-48小时。

由于腹膜后广泛剥离，创面大，术中术后有大量血浆淋巴液渗出，造成蛋白丢失，血浆白蛋白浓度迅速下降，影响患者顺利恢复与组织愈合，因此术后应及时检测及补充白蛋白。

术后注意观察腹腔引流管引流液，若不断有浓稠血性液或鲜血流出，同时伴有腹胀或心率加快，应警惕腹腔内出血的可能。在正常情况下，胆肠吻合口旁引流管术后1周以后可以拔除，胰肠吻合口旁引流管宜在术后2周以后拔除。对于有不明原因发热者，可在3周后拔出，因为术后3周还有可能发生胰肠吻合口瘘。

进食宜于术后8天开始，术后1周左右是吻合口漏高发时间，过早进食容易刺激消化液，尤其是胰液分泌，不利于胰肠吻合口愈合。