肢体骨肉瘤的保肢治疗

肢体骨肉瘤的保肢治疗

甘肃省肿瘤医院骨科

梁鹏

摘要：化疗在骨肉瘤治疗中地位的确立，提高了骨肉瘤患者5年生存率，促进了保肢技术的发展，瘤段灭活再植、异体骨、复合人工关节、肿瘤型假体等替代了截肢，但目前还没有一个完美的方案，儿童保肢还面临着巨大的挑战。甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏

关键词：骨肉瘤  人工假体  保肢手术  治疗

中图分类号 R738.1    文献标识码 A

英文文题 Limb salvage surgery for osteosarcoma of extremity     Liang Peng

Abstract the status of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy has been established in the treatment of osteosarcoma,improve the 5-years survival rate of oscosarcoma,and promote the development of the technique of limb salvage surgery ,the part of the bone tumor that have been embedded after were inactivated,large segement allografts replacement ,complex                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           joint prosthesis,Endoprosthestic replacement ,and etc,has been substituted for amputation .but there have a no ideal for this,the limb salvage of children still face a huge challenge.

Key words Osteosarcoma   Endoprosthestic replacement  Limb salvage surgery  Treatment

      在过去30年中由于新辅助化疗与辅助化疗的使用，戏剧性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨肿瘤中心，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〔1〕，保肢术后肢体功能良好；统计发现保肢术后78％的患者肢体功能令人满意[2 ,3]。治疗的目的已从单一的挽救患者生命，转向重视患者生存质量的保肢治疗以及保留肢体的功能问题,骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。

1.保肢的适应症与禁忌症：

    骨肉瘤的保肢适应症有[4]：①患者骨骺的生长发育已基本趋于成熟，年龄最好＞15岁，②Enneking外科分期IIA期，对IIB期患者，如化疗反应良好，也可适当考虑；③无主要的血管神经受累、病理骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润；④能在肿瘤外完整地切除肿瘤；⑤预计保留肢体的功能好于假肢；⑥保肢手术的局部复发率不会高于截肢，预期生存率不会低于截肢；⑦病人及家属均有保肢的愿望。

    目前，保肢手术已成为肢体骨肉瘤外科治疗的主要选择。随着治疗手段的不断完善和发展，保肢手术的适应范围在不断地扩展，传统认为Enneking外科分期IIA期为保肢术最好的适应症，但事实上临床病人多为IIB期，若对术前化疗敏感，化疗后肿瘤局部边界变清晰，肿瘤明显缩小，也可行保肢治疗。

2. 保肢方法

2.1 瘤段灭活再植

    瘤段灭活再植是一种传统的保肢方法，灭活方法有高温煮沸、液氮冷冻、95％乙醇浸泡等。Suk等[5]将切除的瘤骨放入65oC的盐水中浸泡30min，灭活后配合骨水泥和金属假体重建患肢，结果12例中有2例发生灭活骨骨折，仅1例发生骨不适，没有局部复发。Manabe等[6]用60oC盐水将瘤骨浸泡30min灭活，25例病人中3例发生灭活骨骨折，2例发生骨吸收，无局部复发，灭活可导致骨形态发生蛋白的破坏、降低骨骼的结构强度。

    瘤段灭活再植在伤口愈合、切口感染、植骨愈合、植骨骨折、关节炎、骨吸收、关节功能等方面存在较多问题,已被随之发展的肿瘤型人工关节替代。

2.2同种异体复合性假体

同种异体冷冻骨被用于修复瘤段截除后的骨缺损，重建关节功能，但移植后活化替代过程很慢，大段异体皮质骨很难达到完全替代，且术后关节面可出现退变与吸收，骨的强度以及与自然骨的愈合有限，因此有学者[7]主张采用同种异体复合型假体置换，同种异体复合型假体通常由供体股骨远端或供体胫骨近端依靠骨水泥与人工假体杆状柄固定在一起，整个复合型假体主要通过髓腔柄获得稳定。按照人工假体的生物力学要求，负重的假体柄插入髓腔内的长度与异体骨轴向长度之比应为0.8～1.0。同种异体骨复合型假体的优点在于同种异体骨与宿主骨有愈合能力，因而可减少与假体连接处的旋转应力，异体骨可提供良好的组织附着，有利于膝关节稳定，缺点包括：同种异体骨潜在的骨折、感染、传染病感染、骨不连、畸形愈合、再吸收等[8]。

2.3人工假体

肿瘤型人工假体用于重建骨关节缺损，定制阶段性假体具有标准化组件系统，术者可根据具体情况选择大小合适的组件，不必对骨肿瘤的切除范围有所顾虑，该假体可分为股骨远端型和胫骨近端型，包含聚乙烯胫骨平台，伸肌装置附着点等设计，该假体具有稳定性好，术后可早日负重等优点；在生存率随访研究方面，Zeegen等[9]对141例应用该型假体的患者随访发现，3年不需翻修者占88％，5年不需翻修者占76％，局部肿瘤复发、感染、松动为假体失败的独立危险因素。

Malo等[10]对非骨水泥固定的固定铰链式假体与骨水泥固定的旋转铰链式假体进行对比研究，肿瘤部位均为股骨远端，31例病人植入非骨水泥固定的固定铰链式假体，25例病人植入骨水泥固定的旋转铰链式假体跟踪随访平均34.4个月，发现骨水泥固定的旋转铰链式假体组病人术后功能许多高于非骨水泥固定的固定铰链式假体组病人。

铰链型假体由于设计上牢固的限制性，不需要软组织提供稳定作用，故最先被应用于膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢治疗中，但是铰链型假体属完全限制型假体，活动自由度受限，界面应力大，集体易发生无菌性松动、断裂等并发症，被旋转铰链型假体所取代，该假体具有轴向旋转功能，减少了运动限制，同时可以改善伸肌装置的力学效应，减少骨－骨水泥－集体界面的应力，减少磨损微粒的产生，降低无菌松动率，明显提高了生存率及膝关节功能评分。

    在生存率随访研究方面，Springer等[11]报道采用旋转铰链型假体治疗的69例患者（随访75.2个月），其中23例（33％）至少发生过一次并发症，9个膝关节进行了第二次手术，最常见的并发症为深部感染（14.5%），其次为伸膝功能障碍（13％），假体功能障碍（10％），尽管存在并发症，但患者的满意率普遍较高（81%较满意或非常满意）。Brickees等[12]通过多中心联合研究对110例使用该假体的患者随访，表明5年生存率为93％，10年生存率为88％，与传统全膝关节置换假体的生存率比较，没有显著性差异，其中机械性因素造成的并发症发生率较高，通过进一步手术均可解决。术后肿瘤局部复发往往需行截肢术,Jeys等[13]跟踪随访1261例假体置换术后病人，最终实行截肢术的112例病人中71例是因为局部复发，术后31个月接受截肢术，截肢的风险随时间的延长而降低，在假体置换手术5年后仍有10％。

2.4微波灭活

Fan等首创了插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗肢体恶性骨肿瘤的保肢治疗。Fan等[14]对176例肢体恶性骨肿瘤患者行插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗，手术前后均进行了化疗，术后平均随访49（24～96）个月，总生存率为73.9％，结果表明，该方法可作为肢体恶性肿瘤的保肢方法之一。

2.5带血管蒂的骨移植

Chen等〔15〕用带血管的游离腓骨重建肿瘤切除术后的复杂的长骨缺损，与传统同种异体移植低的感染率、高的骨愈合率和良好的功能，Gebert等[16]用带血管的腓骨移植作为生物重建修复大段骨缺损，腓骨过度肥大31％，主要并发症是骨折、假关节、切口延迟愈合、一过性神经损伤，其并发症和再手术率是可以接受的。

3.儿童保肢：

在骨骼未成熟患者，由于长骨的广泛损害，保留长骨的骨骺是困难的，由此骨肉瘤切除后导致肢体不等长及步态异常[17]，影响正常行走，引起骨盆倾斜、脊柱侧弯、非正常应力所致的关节损害等一系列并发症，小儿恶性骨肿瘤是否行保肢治疗目前尚有争议[18]。Grimer[19]认为保肢外科能使85％的儿童骨肉瘤患者保肢，主要的外科挑战是肿瘤切除后的重建。儿童保肢治疗是骨肿瘤保肢治疗的一大难题，解决保肢术后肢体不等长是近年来保肢治疗的热点。

Kumta等[20]对43例4个月～13岁患儿平均随访6年，81％患儿适宜保肢，是否适宜保肢取决于肿瘤侵袭范围、分期、对新辅助化疗的反应。在对骨骺的处理上，也有学者开展了保留骨骺的保肢手术，Manfrini等〔21〕认为若术前MR检查未发现骨骺被侵袭，则可行保留骨骺的保肢术，这种患者约占儿童骨肉瘤的10～15％，而Jesus-Garcia等[22]通过25例（男14例，女11例）4～17岁骺板未闭骨肉瘤患儿的研究发现，放射学检查仅显示11例骺板肿瘤侵润，组织学检查显示21例肿瘤穿过骺板，证明骺板不是阻止肿瘤生长的屏障，强调保肢手术时对保留骨骺板的手术应慎重。Tsuchiya〔23〕等认为保留骨骺保肢术成功的关键是肢体病变的长度在15cm以内，并且肿瘤切除后至少保留0.5cm厚的骨骺。保留骨骺保肢术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等，Tsuchiya等〔23〕治疗的20例患者中，2例感染，3例移植骨移位，1例腓总神经麻痹，1例移植骨骨折。保留骨骺保肢术成功的关键是正确判断肿瘤切除范围、合理选择骨缺损重建方法〔24〕。

    Lewis针对儿童肢体生长的特点，置入可调整长度的假体修复儿童恶性骨肿瘤切除后骨缺损，可以避免以后发生肢体不等长。

    可延长型假体的适应症为无远处转移的骨肉瘤或其他恶性骨肿瘤，预计缓滞不等长＞2cm，患儿年龄5～15岁（年龄太小并发症多），可一期行肿瘤切除假体置换术。可延长型假体大体分为有创可延长型假肢和无创可延长型假体，前者需要通过多次手术延长假体，后者如phenix假体，其主要构件包括钛制假体柄，复合管结构、压缩弹簧三部分，该假体的延长机制为在体外磁场作用下，松解压缩弹簧，依靠其势能储备将假体柄从复合管中顶出，使假体延长，体外磁场作用停止后，弹簧被重新嵌压，假体柄和复合管两部分牢固固定，其延长的长度取决与软组织的顺应性及假体内弹簧储存的压力大小，为避免神经、血管损伤，每次假体延长的长度应小于2cm。Gitelis等[25]报道对14例患者进行平均24.8个月的随访，共延长假体58次，平均每次延长8.5mm，每例患者平均延长38mm，术后根据国际保肢学会(International Symposiun On Limb Salvage ISOLS0)功能评分系统平均达到83.5%，仅有一例延长失败，有3例经过延长治疗而达最大延长限度。Neel等[26]对骨肉瘤切除术后phenix保肢重建的15名儿童进行21.5月的随访，共进行60次延长，平均每次延长8.5mm,根据骨肿瘤术后评分系统，膝关节功能达到90%。

有报道称[27]25％可延长型假体5年后需翻修，主要翻修原因为感染、肿瘤复发、假体功能失败、无菌性松动等。此外，还有学者报道可延长型假体保肢术后可发生继发性生长板被破坏，以股骨远端为例，假体置入可能引起胫骨近端生长板损伤，进而有生长不平衡导致肢体成角，最终出现假体松动。Futani等[28]认为在骨骼未成熟儿童股骨末端恶性骨肿瘤人工假体和生物重建作为保肢提供了一个好的功能结果，尽管有高的翻修与肢体延长等问题。可延长型假体的并发症主要为感染、术后动脉栓塞、假体断裂、无菌性松动、延长失败、下沉、内部组件损坏等。

5.术后功能评价

骨肉瘤保肢治疗就是要求保留术后肢体的长度及功能，而建立术后肢体功能评判标准，是评价肢体功能的重要依据，目前广泛采用的肌肉骨骼肿瘤协会评分系统（Musculoskeletal Tumor Society scoring system MSTS）和多伦多保肢评分系统(Toronto Extremity Salvage Scores TESS)。1987年第一版MSTS共有7个评估因素（疼痛、活动度、关节稳定性、力量、畸形、一般活动功能和对手术的情感接受度），每个因素满分为5分，还根据一定规定分为优、良、中、差4个档次。1993年第2版MSTS增加了从病人角度的评判因素，该版本的功能评估标准是基于分析全身因素（疼痛、功能活动及心理接受程度）以及上肢或下肢的局部因素建立的。6种局部因素的每一种基于建立好的评分标准，分为0、1、2、3、4、5分等6个级别。

TESS是调查肢体功能的系统，主要针对日常生活中的自理能力及活动能力。该评分系统共有30个项目，如日常活动能力的受限情况、自理能力等，病人根据自己的判断选择自认为相关的项目来完成，每个项目的评分为0、1、2、3、4、5分等6个级别，最后将分数转化为百分制，分数越高说明功能越好。

肢体骨肉瘤的保肢治疗是建立在新辅助化疗与辅助化疗的基础之上，化疗提高了患者的无瘤存活期，保肢治疗提高了的患者生活质量，保肢治疗已取得了很大的发展，但还都不完备，存在这样那样的问题，儿童保肢面临更大的挑战，相信随着认识的提高与技术的进步这一问题将会有更好的解决方案。参考文献（略）