必读!刘志龙教授结合临床医案讲透小柴胡汤方证要点

小柴胡汤解少阳，胸满胁痛呕吐详。珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

口苦咽乾目眩是，柴芩参草枣半姜。

小柴胡汤

组成：柴胡24g 黄芩9g 红参9g 炙甘草9g生姜3片 大枣6枚 姜半夏8g

功用：和解少阳，扶正祛邪。

主治：少阳病发热，口苦，咽干，目眩，耳聋，脉弦；太阳、阳明二经发热不退，寒热往来。

方解：少阳主半表半里，凡病邪从外来的就要从外出，

柴胡能从少阳而达太阳，半夏能提阴气上升，则阴阳相济，故能有除病祛邪之功。

少阳病属火病，

又有黄芩以解气分之火热。参、枣、草能强壮脾胃，脾胃壮则可使病邪由内而达外。

再有生姜能发散宣通，诸药合而为使病邪由内达外。

方证要点

1、肝胆寒热错杂证：以寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕为辨证要点。

主要症状为寒热往来，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹中满，小便不利；

舌苔薄白，脉弦细或数，或脉沉紧。

2、常用于：体虚劳热、热病后期、渗出性胸膜炎、肋间神经痛、传染性肝炎、急慢性胆囊炎、肠伤寒、

急性肾盂肾炎、中耳炎、疟疾、急性附件炎、产后发热、睾丸炎、附睾炎等属于邪犯少阳，半表半里者。

3、但见一证便是，不必悉具：小柴胡汤因仲景一句“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”而成为临床广泛运用之方，

中医界时有某位医家因为善用柴胡而被称为“某柴胡”，

李赛美老师曾经在讲课的时候说道：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡。

当你辩证无处下手之时，即是不清不楚之时，投于小柴胡汤常可见意想不到之疗效”。

4、体质要求：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧。

主诉以自觉症状为多。对气温等外界环境的变化敏感，四肢多冷，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。

女性月经周期不准，经前多见胸满、乳房胀痛、结块等。

胸胁部苦满感或有压痛，易于恶心呕吐，

易患发热性疾病、过敏性疾病、免疫性胶原性疾病、结核性疾病、内分泌疾病、肝胆系统疾病，

以及精神神经系统疾病，疾病多反复往来，容易慢性化。

5、唐医易先生临床运用扩展经验：

（1）半身麻木：本方加川芎、当归、桂枝。

（2）半身疼痛：本方加川芎、当归。

（3）半身出汗，半身无汗：本方加川芎、当归等。

（4）斜视（视物倾斜）、复视：本方加菊花。

（5）头部两侧并波及前额及巅顶痛：本方加川芎、白芷、当归。

（6）腰腿痛（属少阳经循行部位者）：本方加桂枝和活血化瘀之品。

（7）呕逆：本方加陈皮、竹茹等。

（8）真心痛（心绞痛）：本方加附子、当归、川芎。

（9）胁痛：本方加当归、川芎、郁金、香附。

（10）胸肋痛（肋软骨肿痛）：本方加川芎、当归、丹皮、青皮、陈皮、金银花、蒲公英。

（11）月经不调：本方加川芎、当归。

（12）髋骨痛牵引大腿、小腿外侧致足踝：本方加红花、桃仁、川芎、当归、桂枝。

（13）脑积水：本方去黄芩加茯苓。

（14）眩晕（高血压）：本方加茯苓。

（15）偏头痛：本方去人参加桂枝。

（16）早期面瘫（面神经麻痹）：本方去人参，加桂枝、葛根。

（17）面侧部肌肉抽搐：本方去人参，加桂枝、葛根。

（18）急性中耳炎：本方加栀子。

（19）牙痛：本方去人参加桂枝、葛根。

（20期齿龈肿痛：本方去人参加桂枝、葛根。

（21）经期抽风：本方去半夏、黄芩，加花粉、芍药、葛根，倍人参。

（22）痰火核：本方去人参、大枣，加桂枝、玄参、浙贝、牡蛎。

（23）腮腺炎：本方去人参、大枣，加桂枝、玄参、浙贝、牡蛎。

（24）乳腺炎：本方去人参加桂枝、全瓜蒌、黄连:。

（25）肝脾肿大：本方去大枣加牡蛎。

（26）奔豚气：本方去人参、黄芩，加桂枝、茯苓。

（27）赤白痢疾：本方去人参、黄芩，加桂枝、白芍、茯苓、木香。

（28）黄疸：腹痛者本方去黄芩加白芍，若发热重者去人参加桂枝。

（29）百日咳：本方去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子。

疑似方证鉴别

1、小柴胡汤与大柴胡汤：都可以治疗寒热往来，胸胁苦满，口苦目眩。

小柴胡汤证是少阳证，无阳明证，故而无腹痛拒按等阳明内热症；

而大柴胡汤证属少阳阳明合病证，必有腹痛拒压，大便燥结等腑实症状。

2、小柴胡汤与柴胡加芒硝汤：小柴胡汤证是属于少阳证；

而柴胡加芒硝汤证是少阳证即将进入阳明证，

故而病情较小柴胡汤证重、但比大柴胡汤证轻，

介于二者之间，为中气虚弱，已经成实而尚未全实者。

原文

1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。（37）

2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，

或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，

默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。

服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）

4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，

医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；

本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98）

5.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（100）

7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）

8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）

9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。

此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。

潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）

10.妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，

经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）

11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，

心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。

脉沉亦在里也。

汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。

脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。（148）

12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（149）

13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

14.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。

上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。（230）

15.阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，

小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。

病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（230）

16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（226）

17.呕而发热者，小柴胡汤主之。

18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。（394）

19.诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（《金匮要略》第十五篇）

20.产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。

所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。

以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。

所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第二十一篇）

21.妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，

其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第二十二篇）

医案举例

1、经常感冒咽痛案（黎崇裕医案）

黄某，18男，福建人，学生，178cm，64kg，皮肤偏白，面色发青。

2012-11-16初诊，四个月前因发烧、肺炎，输液治疗半个月后痊愈。

但后来老是感冒不断，经常喉咙一疼就引起发烧，

不及时治，喉咙就会溃疡、肿胀，发病时疲乏无力、咽喉干燥，吃几天抗生素即愈，下个月又反复。

刻下：头顶及后枕部头晕昏，双目干涩，鼻塞不通，鼻涕清黄，咽干痛，口干渴，喜温饮。

喜面食，平时易困倦。睡觉磨牙，老爱踢被子。夜寐不安宁，喜欢动来动去。

大便干，有时二天一次，有时一天一次。无不良嗜好，口唇淡红，舌苔白厚舌质偏红，脉不详。

这个主要是柴胡证，葛根汤只是副证，脸色发青，舌根苔厚的很，应该是阳郁，郁而化热，所以老是扁桃体出现问题。

柴胡10克，黄芩6克，姜半夏10克，南沙参10克，生姜3片，红枣5枚，炙甘草6克，葛根15克，枳实6克，白芍10克，桂枝10克， 5剂，水煎温服，一天一剂。

后回访：诸证愈。

2、 定时发热恶寒案（唐医易医案）

曹某，男，49岁，住太和镇，

2001年11月就诊。主诉两周前曾外感，去看西医打针吃药后高烧退，折腾了近10天总算好了，

可是每到下午四时左右就有些恶寒发热一阵子，烧得不高37.8℃，数天前两胁肋渐觉不适，

这几天渐渐左腿由腰胯外侧至足踝牵引痛，（依其所说腿部疼痛处均为足少阳胆经循行路线）

甚至连打个喷嚏都牵引着痛，晚上痛到不能入眠，

弯腰捡东西及负重也不行。心烦、咽干、口苦，大便干硬燥结。

面色青暗，舌尖和两边绛红，苔白，脉弦略实，一息五至。

我说：“你这外感算好了，是传入里了”。他说：“我觉得没有头痛肩胛腰背痛，鼻塞流涕，所以认为好了，腰胯腿痛我认为是打屁股针所引起的”。

我说：“你现在是病邪传到半表半里了，就等于还没治好”。

他说：“那医生说不关感冒的事，说我这是坐骨神经痛，还说这病很麻烦，很难治好的”。

我说：“吃二剂中药吧”，

于是立方小柴胡汤加味：

柴胡15克，黄芩9克，半夏9克，党参15克，甘草3克，生姜9克，大枣12克，桃仁9克，当归9克，川芎9克，桂枝9克

一剂

次日，曹某来电：“昨日一剂药已经好了大半，但今天却仍是大便燥结，拉不出”。

我说：“那你按原方加大黄9克后下吧”。曹某遵嘱再剂痊愈。

小结

小柴胡汤在仲圣的方剂里是个疗效显著的方剂，在治疗伤寒热病中用于清热，用于六经为和解剂。少阳为枢纽，属半表半里。病邪袭到该经，就会在少阳经循行路线里出现一系列症状。脏腑、经络、气血是一个整体，临床上必须全盘考虑，不容分割。

凡符合足少阳经脉循行路线的痛症，投以小柴胡佐活血散瘀之品，往往应手取效。