ICD-11（一）工作组建议：删除所有同性恋诊断条目

作者：WHO ICD-11强迫及相关障碍分类工作组南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

传统的精神科诊断已有行为控制障碍这一诊断分类，包括病理性赌博、间歇性爆发性精神障碍、病理性偷窃、病理性纵火及拔发狂。

在1992年发布的国际疾病分类第10版（ICD-10）中，WHO描述了习惯及冲动障碍（F63），其特征为无清楚的合理动机而反复出现某些行为，对他人及自己的利益都有损害，病人自称这种行为带有冲动性，无法控制。在《精神疾病诊断与统计手册》第四版修订本（DSM-IV-TR）中，美国精神病学会（APA）进一步描述了这一类行为的特征：行动之前及行动中紧张感逐渐增强，行动后伴有愉悦、满足及解脱感。

在过去的20年中，上述疾病在公共卫生中的重要性逐渐凸显。例如，病理性赌博及间歇性爆发性精神障碍已成为常见疾病，终生患病率分别达到1%和3%，并且对个人健康、家庭和谐、经济等造成了显著负担。近些年来，有越来越多的文献强调了这一类疾病的心理生理学机制及管理措施。

一些动物模型及临床影像学研究显示，这些疾病代表着一类“行为成瘾疾病”，其特征为犒赏过程的异常。因此，有人提议将强迫性行为（compulsive sex）、冲动性购物及冲动性上网也纳入这一分类中：这些疾病同样造成了严重负担，应得到适宜的诊断及治疗。

WHO开发ICD-11的举动为优化冲动控制障碍的分类、描述这一类行为的特征及强调关于“行为成瘾”的某些争议提供了重要契机。WHO强调，ICD-11将突出临床效用、全球实用性及科学效力。

事实上，ICD-11强迫及相关障碍工作组回顾了ICD-10相关诊断的使用、临床效用及使用经验，其中也包括冲动控制障碍。同时，工作组也回顾了DSM-5在这些疾病中的应用，重点考察了这些条目的整体实用性，并且提出了针对ICD-11的修订建议，其中特别强调，要在多种环境下提高诊断条目的临床效用。

工作组建议，ICD-11应保留冲动控制障碍这一分类。这些疾病应被定义为：无法抵抗冲动、动机及渴求而重复采取某些对个体而言具有犒赏性（至少在短期内如此）的行为，而从长期来看，这些行动对当事人本人及他人均有害。这样一来，冲动控制障碍将包括病理性赌博、间歇性爆发性精神障碍、病理性偷窃、病理性纵火以及强迫性行为障碍。

ICD-10中，上述这些疾病均已被归入“F63：习惯与冲动障碍”这一类别中。拔发癖同样位列F63中，但工作组已建议将其移入强迫及相关障碍中，而皮肤搔抓（excoriation）障碍也将被移入该组。强迫性行为障碍将成为冲动控制障碍诊断分类的新成员，并将替代ICD-10中“性欲亢进”（F52.7）这一条目。由于缺乏足够证据支持，问题性上网及冲动性购物尚不能被认定为独立的精神疾病诊断实体，因而本次未被列入修订提议。以下为本次修订的几个核心争议。

核心争议

本领域第一个核心争议在于，病理性赌博是否应被视为“行为成瘾”，进而在诊断方面向物质使用障碍靠拢。尽管有大量研究显示，病理性赌博个体犒赏回路确实发生了改变，然而，这一群体同时存在其他的大脑异常。例如，病理性赌博与躁狂患者存在相似的前额叶皮质功能异常；病理性赌博与酒精成瘾具有共同的遗传易感性，但前者与重性抑郁障碍也共享某些遗传易感性因素。因此将病理性赌博归类为成瘾行为虽然很吸引人，但时机尚不成熟。另外，这一变化的临床意义并不显著：就治疗而言，病理性赌博自有其治疗方法（锂盐、暴露疗法等），这些疗法不同于物质使用障碍的治疗手段。

第二个核心争议在于，强迫性行为障碍是否应被列入这一分类中。一方面，我们不能将一些正常行为病理化，这一点非常重要；另一方面，这一临床状况的确对公共卫生造成了显著影响，需要适宜的诊断和治疗。基于冲动控制障碍的定义，即不能控制某些导致消极后果的行为，工作组还是建议将这一临床状况归入冲动控制障碍行列。

第三个核心争议在于，问题性上网是否应被视为独立诊断实体。工作组指出，这一临床状况的异质性很强；事实上，问题性上网可能由多种形式的冲动控制功能异常所构成，比如病理性游戏及观看色情内容。还有一点非常重要：除了传统的形式之外，病理性赌博及冲动性性行为障碍越来越多地借助了网络论坛。DSM-5将网络游戏障碍列入“尚需进一步研究的临床状况”。尽管病理性上网的确是我们需要了解的重要行为，在某些国家的发生率也很高，但至于是否具有足够证据证明这是一种疾病，目前仍存在疑问。基于现有的有限证据，将其纳入ICD-11中时机尚不成熟。

第四个核心争议在于，如何划定这些诊断的阈值，以确保我们不会针对正常（如性行为）或单纯不合法（如偷窃）的行为做出错误诊断。WHO强调了症状与残疾之间的界线。当正常与病理性行为同处于一个谱系中时，相关损害或将成为判断某种行为是否为病态的重要决定因素。从公共卫生的角度出发，另一个需要考虑的重要因素在于我们能否开展有效的治疗。如上所述，针对所有冲动控制障碍疾病，我们都已经有了有效的治疗手段，尤其是针对病理性赌博及间歇性爆发性精神障碍。

针对ICD-11的修订提议与DSM-5存在许多重要差异，这些差异主要源于WHO对多种场景下临床效用的强调。DSM-5中冲动控制障碍这一诊断分类被废除，而病理性赌博则与物质成瘾身处同一类别。尽管有证据显示，病理性赌博与物质成瘾在很多方面颇为类似，但同样有研究证明，病理性偷窃、间歇爆发性精神障碍及强迫性行为障碍与物质成瘾同样存在某些联系。这些疾病外在临床表现颇为相似，如行为均具有犒赏性，患者自述失控，有强烈的推动力及渴求，没有物质被摄入体内，也没有中毒的指征及外在表现。上述相似性进一步显示，冲动控制障碍应作为一个独特的疾病分类存在于精神疾病诊断系统中。

ICD-11提议与DSM-5的另一个不同之处在于，DSM-5驳回了其性与性身份障碍工作组关于性欲亢进的提议，针对这一提议的反对意见之一即在于性欲的“正常值”并不明确。ICD-11工作组则认为，无论从对症状学的概念化还是治疗角度考虑，将强迫性行为障碍视为一种以无法抵抗冲动而采取有害行动为特征的疾病均具有临床意义。因此，工作组建议使用强迫性行为障碍替换ICD-10中的性欲亢进，并将其移入冲动控制障碍中。这样一来，这些行为本身能够得到更好的强调，而大家关注的重点也不再是这一行为“涉性”的本质。

ICD-11将在全球范围内被使用，使用者可谓形形色色，也包括一些非专业的医务工作者。在各种医疗机构中，筛查物质使用障碍的需求越来越强，而将行为成瘾也纳入其中的一个好处在于，。这些疾病也能得到类似的评估及治疗。事实上，这些问题已经成为重要的公共卫生问题，但却往往被个体执业者及医疗系统所忽视。同时，关于这些疾病潜在的生物心理学机制及最优管理策略，我们仍所知甚少，其中某些疾病仅存在于西方文化背景之下，而病态与正常之间的界线仍有待进一步明确。

基于现有证据，工作组建议，冲动控制障碍这一诊断分类仍予以保留，其中包括病理性赌博、病理性偷窃、病理性纵火、强迫性行为障碍及间歇爆发性精神障碍。这一分类方法不同于DSM-5，后者将这些诊断“打散”后分入各个诊断类别中，而ICD-11建议仍将这些疾病归为一类。我们相信，这一分类方式更加单纯，对于临床医师而言简单易用，延续性更强，在资源匮乏的医疗环境下较DSM-5更可行。

所有针对ICD-11的提议都将公开回顾及评论。这些建议只是一个起点，旨在探索如何更好地强调某些行为的疾病分类学，进而提高其临床效用。另外，针对ICD-11的提议将会通过两种主要形式进行，即基于网络的形式及临床评测。

网络评测将通过全球临床实践网络进行，该网络由超过100个国家的近10,000名精神卫生从业者及基层医务人员组成，网址为www.globalclinicalpractice.net。基于临床的评测则将于WHO指定的国际协作研究中心展开。

鸣谢

本文作者为WHO ICD-11强迫及相关障碍分类工作组的成员，ICD-10精神及行为障碍修订结果将向WHO国际顾问小组汇报。然而，本文所表达的观点仅代表作者本人，若非特别注明，并不代表官方政策及国际顾问小组或WHO的立场。感谢G.Reed对工作组的指导及对本文的贡献。

原文索引：World Psychiatry. 2014 Jun;13(2):125-7. doi: 10.1002/wps.20115.