房颤

今年6月6日是第八个中国房颤日，目前房颤的知晓率并不高，很多患者对房颤的重视度也不够，由此而引发的脑卒中严重影响患者健康的同时，给家庭和社会也带来很大的负担

心脏“耳朵”藏瘀血  中风隐患

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师丁风华介绍说，心房颤动简称房颤，是最常见的一种心律失常，通常表现为不规则且很快的心率。

房颤早期病情较轻者，没有明显的症状，即使出现心慌、心悸，感觉自己心跳加快，但是由于发作持续时间不长，恢复如常后患者可能又不当一回事了，所以能够接受正规治疗的患者比例不高。但是，房颤不仅影响患者生活质量，严重者还可以引起血栓栓塞、心脏衰竭等并发症，最严重的并发症为脑卒中（又称中风、脑血管意外）。丁主任强调：“对于房颤患者而言，最大的危害就是脑卒中。”

左心耳瘀血易形成血栓导致中风

心脏就像两室两厅的房子，上层分别是左心房、右心房，下层分别是左心室和右心室。而左心房右前方向有一向前突出的囊袋——左心耳，就像心脏上面长了一只耳朵。正常情况下，左心耳也会随着心脏的搏动规律地进行收缩和舒张，血流则顺畅地在舒张期进入左心耳这个小口袋里，收缩期又被挤出去，不会形成血栓。研究发现，房颤发生时心房的收缩功能丧失，左心耳亦是如此，无力挤出血液从而导致血液滞留在左心耳内，逐渐形成血栓，血栓一旦从左心耳脱落，会沿血管随着血流进入动脉系统，到达全身各处。当血栓随着血流进入脑动脉，从粗大的主支动脉慢慢“漂流”到细小分支动脉，动脉管径越来越细，血栓就会在某一狭窄处“卡住”血管，这根血管分布区域的脑组织就会因缺血、缺氧而发生坏死，这就是脑梗塞——脑卒中最常见的类型。

丁主任还指出，房颤患者血液也容易在心房内淤滞而形成血栓，同样会增加脑卒中的风险。

众所周知，脑卒中的致残率高、死亡率高。据统计，房颤患者的卒中总体发生风险是无房颤人群的5倍，并呈现出高病死率、高致残率和高复发率这三个特点。一旦中风，通常会出现肢体、语言、吞咽、认知功能障碍等症状，严重者猝死。即便侥幸存活，中风发病一年后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，出现脑中风后遗症，给患者和家人带来各种不幸。

由此可见，房颤的危害不容小觑，而且在房颤的治疗过程中，预防脑卒中是一大关键点。

心头“小鹿乱撞”需警惕

那么，我们如何才能发现房颤，并及时对其进行正规治疗呢？

对此，丁主任介绍说：“房颤发生时，人能感觉到心跳明显加快，可达100-200次/分钟，而且跳动节奏也绝对不规律。根据发作频率和持续时间不同，其症状有显著差异，表现不一，有典型症状及伴随症状。”

典型症状

心慌、心悸：心跳快且乱，像心头小鹿乱撞，感觉体力疲乏或者劳累。

脉搏不齐：一般家庭没有听诊器，不会听诊，可以通过摸脉搏来发现。自我感觉心跳快、心慌时，摸一下脉搏，通常房颤发作时脉搏增快且不规律。

晕眩：有些患者房颤发作时会出现头昏眼花或意识不清，甚至有晕厥现象。

胸闷气短：胸部轻微的发紧或者疼痛，有些患者会出现呼吸困难、急促，感觉气不够用。

患者一旦出现上述症状，就应该及时到医院做相关检查。丁主任表示：“症状是人的主观感受，只能作为初步判断，确诊还是需要通过心电图或者心脏彩超。”他进一步介绍说，部分患者在日常生活中会有一定的症状，如心悸、心慌、眩晕、胸闷气短等，这个时候就诊，医生听诊会听到心音强弱不一，心律不齐，就会进一步做心电图检查，通过心电图检查就可以明确诊断是否患有房颤；也有一部分患者就医时症状已经消失，则需要做动态心电图检查（Holter）来明确；还有约30%的患者房颤发作是没有迹象的。通常数心跳、摸脉搏可帮助早期发现房颤迹象，发现异常迹象时，需要及时就近检查心电图以便早期确诊房颤并及时就医。

伴随症状

除了房颤本身表现的症状外，房颤发生时还会引起一些伴随症状。丁主任介绍说，由于房颤时心房内的血栓容易脱落，可随着血液到达全身各处，导致多器官栓塞。

脑动脉栓塞：导致脑梗塞，表现为头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、偏瘫、呛咳等症状。

冠状动脉栓塞：导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等的症状，表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等。

肠系膜动脉栓塞：导致腹胀、腹痛、腹泻、肠道出血、溃疡或肠麻痹等症状。

肾动脉栓塞：导致腰痛、血尿、少尿、检查提示氮质血症等。

肢体动脉栓塞：导致肢体疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、发冷、麻木和运动障碍等症状。

    因此，出现上述症状时，也要排查患者是否罹患房颤。

房颤治疗不能只是“止颤”

一旦确诊为房颤，就应该积极采取正规的治疗措施，以免病情加重给治疗增加难度，且严重影响患者的健康。

房颤的治疗包括两个方面：节律控制和卒中预防。

节律控制

据丁主任介绍，房颤节律控制包括药物治疗和非药物治疗两方面：药物治疗不能根治房颤，其主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率；手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。

卒中预防

房颤卒中预防方法也有药物和非药物两方面。由于房颤患者的卒中风险逐年增加，因此房颤患者的卒中预防是房颤综合管理的重中之重。

药物治疗：房颤患者可以通过终身规范服用抗凝药物干预血栓形成从而预防脑卒中。据丁主任介绍，目前，对于有较高血栓栓塞风险的房颤患者，华法林还是最广泛应用的抗凝药。近年来，还有很多新型抗凝药物问世，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。具体选择哪种抗凝治疗方式，需要具体评估，根据病人的特点进行个体化选择。

手术治疗：对于出血风险较高、有抗凝药物禁忌、无法终身规范服药的房颤患者，左心耳封堵术是一项安全有效的选择，通过封堵左心耳来控制血栓的源头，最大限度防止房颤患者发生中风。对于不耐受抗凝血药物或者不愿意长期服用药物的患者，可以选择手术治疗，主要是微创介入经皮左心耳封堵术。

“通常，房颤患者就诊只关注缓解心慌心悸等症状，却忽略了最重要的卒中预防。”丁主任坦言，“我国预防卒中的房颤抗凝治疗率仅仅只有10％，而且还有不少患者不坚持服药，总以为中风不会降临在自己身上，直到不幸中招才追悔莫及。”

封住心脏“耳朵”，控制血栓源头

据丁主任介绍：“在非瓣膜性房颤中，90%以上血栓的形成与左心耳有关。左心耳封堵术是一种成熟的微创术式，通过封堵左心耳来控制血栓的源头，最大限度防止房颤患者发生中风。左心耳被成功封堵后，患者无需终身服用抗凝药。”

左心耳封堵术是一种微创手术，通过大腿股静脉插入导管，手术器械则通过导管送入心脏进行手术操作。无需开刀，无需输血，手术时间平均仅1小时左右，创伤小，恢复快。而且一次封堵，终身受益，可以摆脱长期药物与INR（国际标准化比值）检查（抗凝治疗者需定期检查这一指标，监测出血风险，保证治疗的安全性），提高患者的生活质量。丁主任解释说：“完成左心耳封堵后，因为无需再长期服用华法林等抗凝药物，大大降低了药物服用引起的出血风险，生活更自在。”

心脏是维持生命非常重要的器官之一，心跳停止也就意味着生命的结束。因而，人们对于心脏手术尤为谨慎。左心耳封堵术是否安全呢？风险大不大呢？手术成功率高不高呢？

丁主任回答说：“随着手术技术的日趋成熟，目前左心耳封堵术一次性手术成功率超过97%。中国是房颤和卒中大国，随着手术器械的改进和术者手术经验的积累，这项手术越来越安全。”

据悉，瑞金医院心内科主任张瑞岩带领团队在全国率先开展此项技术，瑞金医院作为左心耳封堵手术培训和带教中心，多次进行国内外手术演示以及举办手术技术培训班。而丁风华主任也被认证为左心耳封堵术全球带教专家，努力帮助更多中心开展此项技术，让更多房颤患者在预防卒中方面有更多的选择。

房颤患者需要综合管理

很多房颤患者对于治疗方法的选择有所纠结：到底药物治疗好还是手术治疗好？什么情况下可以药物治疗，什么时候需要手术治疗？

丁主任认为，对房颤患者应该进行综合管理。

首先，房颤综合管理体现在对房颤患者的综合评估上。并不是一发现房颤就推荐药物或者手术，而应对患者先进行危险评估，从而确定最佳诊疗方式。

目前在临床上，有一些评分系统可以评估房颤患者的血栓栓塞风险，例如，CHA2DS2-VASc评分系统。此系统选定的评价血栓风险的危险因素和各自分值如下：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄大于75岁（2分）、糖尿病（1分）、曾有短暂性脑缺血发作（TIA）或中风史（2分）、血管疾病（1分）、年龄大于65岁（1分）和女性（1分），总分为9分。患者可以自行评估一下，如果CHA2DS2-VASc评分的分值≥2，说明此患者是发生血栓栓塞事件的高危患者，需要应用华法林抗凝治疗；如果是1分，则可以选择华法林或阿司匹林的其中一种。

此外，只要存在下列情况之一，也需要应用华法林，包括：已植入人工瓣膜、曾出现其他血栓栓塞史、二尖瓣狭窄。

在评价血栓栓塞风险外，尚有一些评分系统可以评价发生出血并发症的风险。比如HAS-BLED评分系统，其中涉及的危险因素包括：高血压（1分）、肝肾功能异常（1分）、卒中史（2分）、出血史（2分）、INR波动大（1分）、年龄 >65岁（1分）、服用相关的药物或饮酒（1分），≥3分的患者是出血的高危人群，应用抗凝药物需慎重。

其次，房颤综合管理还体现在药物及术式的综合应用上。丁主任介绍说，老年房颤患者往往存在合并症以及用药较多的情况，比如合并有冠心病的房颤患者、过往多次消融失败或预期消融成功率不高的患者、肾功能不全的房颤患者、左心耳内存在血栓或呈形成血栓趋势的患者、有卒中史的房颤患者等等，手术治疗及用药方式则会有所不同。

最后，房颤综合管理还应该体现在患者随访上。手术是否有效、用药是否需要调整，都需要根据随访结果进行判断，从而给房颤患者带来更好更有效的治疗。