颈椎病的病因病机

 颈椎病的病因病机

洛阳正骨医院 陈利国

颈型颈椎病一般发生于颈椎退变初期，由于髓核纤维环的脱水变性，张力降低，继发引起椎间隙的松动与不稳，受寒、劳累等外因导致颈椎局部的内外平衡失调，颈肌防御性痉挛，同时直接刺激窦椎神经末梢而出现颈部症状。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)骨关节病科陈利国

颈型颈椎病属于中医学“痹证”、“项强”、“颈筋急”等范畴。多因风寒湿邪闭阻经络；或因劳损筋骨，气滞血瘀；或因肝肾亏虚，精血不足，不能濡养筋骨，致局部经络穴虚再感外邪，致使气血不和，经脉闭塞不通，不通则痛。

1.1病因病机

1.1.1古代文献有关记载

1.1.1.1颈椎病与风寒湿痹证的关系

痹字源远流长，为较早的医学文字，关于痹的含义，泛指以经络气血不通，或脏腑气机闭塞为病机的多种病证。《素问·痹论》说：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹。”《素问·宣明五气》曰：“五邪所乱，邪入于阳则狂，邪入于阴则痹。”《说文解字》曰：“痹，湿病也。”《全生指迷方》曰：“若始觉肌肉不仁，久而变生他证，病名曰痹。”。《素问·逆调论》曰：“人身非衣寒也，中非有寒气也，寒从中生者何？岐伯对曰：是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”明代《普济方·脚痹》曰：“夫脚气痹弱者，营卫俱虚也。内经云，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，故不仁不用，其状令人痹不知痛，弱不能举。”《素问·痹论》说：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”《中藏经·论痹》亦曰：“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《景岳全书·风痹》曰：“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”秦景明《症因脉治·痹证论》曰：“痹者，闭也，经络闭塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰痹。”颈椎病患者的血流变异常似与“痹一在于脉则血凝而不流”，“荣血泣”等有关。文献一般指人身筋骨皮肉酸痛、重着、酸麻等病症为痹。中医学理论认为，风为百病之长，风邪不能独伤人，风携寒湿来，寒湿借风势；寒湿同属阴邪，同气相感，最易结合。所以《诸病源候论》之风湿痹身体手足不随候曰：“风寒湿三气合而为痹。其三气时来，亦有偏多偏少，而风湿之气偏多者，名曰风湿痹也。”风邪伤人可致太阳经输不利，营卫失和，从而出现颈项强硬等症状；寒为阴邪，易伤阳气，阳气受伤，气脉不通，不通则痛，表现为疼痛，寒主收引，寒凝气滞，筋失所养，则可见肌肉挛缩；湿邪重着，其性粘腻。《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿”，“湿淫所胜，病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，骸不可以回，如结，如裂”。《伤寒论》“太阳病，项背强几几，桂枝加葛根汤主之”、“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”项背强几几就是风寒湿导致颈背部肌肉酸重的感觉。一旦风寒之邪侵犯太阳经脉，束闭卫表，太阳经气不利，则营卫失和，诱发本病，表现为“项背强几几”等症状。这段话明确指出了痹证的病因是“风寒湿”。风寒湿邪既是引起颈椎病的直接原因，又是某些颈椎病疾患的重要诱因。《素问·痹论》说：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹。”风寒湿邪侵袭人体，流注经络、关节，导致气血凝滞，营卫不得宣通，不通则痛，故颈椎疾患多以疼痛为主要症状，且多有得寒则症状加重、得热则舒适的特点。《素问·痹论》曰：“荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”此认为，痹证的发生，虽与风寒湿外邪有关，但机体内在的营卫之气虚弱起决定因素。然而，营卫是气的一部分，营气又是血的主要成分。气血温煦、濡养肌肤、防御外邪的功能，是通过营卫之气来实现的。因此说，营卫虚弱是气血虚弱在肌表的具体体现，气血虚弱是风湿病发病内因。对此，方隅《医林绳墨》曰：“大率病由气血虚弱、营卫不能和通，邪气乘于腠理之间”。正是由于气血虚弱，营卫功能低下，肌肤失于温煦、濡养，腠理疏松，风寒湿邪乘虚杂至，闭阻经络，而导致风湿病的发生。经络是气血运行的通路，人之一身，皆气血之循行。风湿病形成后，由于邪闭经络，则最先使气血失常。导致气滞血瘀或气血亏虚。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉中则气不通”。风寒湿邪杂至：风盛经气盈满，寒盛经气凝结，湿盛经气粘滞。三气杂合，经络闭塞，气血运行受阻，而成气滞血瘀。林佩琴《类证治裁》曰：痹久“必有浊痰败血，瘀滞经络”。气滞血瘀形成之后，又直接或间接地闭阻经络。如此恶性循环，则邪出无路，气滞血瘀。终则血瘀固结，着筋伏骨。因此在风湿病初期，见到关节肌肉疼痛、肿胀、麻木等症状。如在颈椎病的发病中，风寒湿邪侵袭颈部肌肉，导致肌肉痉挛，可使已发生退变的椎间盘压力增高而导致椎间盘破裂，是颈椎病的重要诱发因素之一。《伤科补要》中说：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，项背强几几”,以上所论类似现代的颈椎病等。

1.1.1.2颈椎病与气血、阴阳的关系

《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其行”。《素问·调经论》中言：“人之所有者，血与气耳”。正气虚弱，从而易感冒风、寒、湿等邪。《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”，汉代《伤寒杂病论》，精辟地阐述外感伤寒病证六经病机变化与其传变、转归规律，以补《素问》六经病变之不足。并对脏腑、经络、气血、痰饮等病机有很大发挥，突出了病机学说与临床之结合。金·刘完素《伤寒直格论方》中说：“不因一时所伤而病，乃久以渐积，脏腑变动，久衰而病者，是曰因气变动也”。因过度的、长期的劳力，逐渐而使体质衰弱，元气损伤，为虚证。主要表现为机体的精、气、血、津液亏少和功能衰弱，脏腑经络的生理功能减退，抗病能力低下，因而机体正气对于致病邪气的斗争，难以出现剧烈的病理反应。临证所见，亦每以中老年患者为多。龚廷贤在《寿世保元》中总结 “人生之初，具此阴阳，则亦具此气血；所以得全生命者，气与血也；血气者，人身之根本也”，颈椎损伤后，“积劳受损，经脉之气不及贯串”， “血行失度，随损伤之处而停积”所以“时损痛也”；引起气虚血瘀，是劳损内伤本虚标实证候的原因。由于局部血瘀，血流缓慢而不畅，因而又能阻碍气的运行，形成气滞。气滞加重血瘀，血瘀又加重气滞，两者恶性循环，从而使气血不通，不通则痛，时久则气血亏虚，引起了不荣则痛和肢麻等症状。正如薛己《正体类要》所说“肢体损伤于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和。”颈椎病，不论在脏腑、经络，或在皮内、筋骨都离不开气血；气血之于形体，无处不到。“血行失度，随损伤之处而停积，”所以“时损痛也”；“积劳受损，经脉之气不及贯串”，引起气虚血瘀，是劳损内伤本虚标实证候的原因。瘀血阻滞，不通则痛；瘀血不活，新血不生，气虚不得补，血运不得畅，荣养失职不和，引起了不荣则痛和肢麻等症状。《洞天奥旨》指出：“气血旺则外邪不能感，气血衰则内正不能拒。”说明了气血的盛衰与筋伤的关系。筋的正常生理活动赖气以煦之，血以濡之。若气血虚弱之人，筋肉失养，失养则需，虚则不耐疲劳。因而“内正”不能拒其“外邪”。所以，虽较小的外力，或单一姿势的长期操作，或风寒湿邪侵袭，皆可致筋的损伤。疲劳则筋伤，气血运行阻滞，不通则痛，故慢性筋伤常表现为局部酸痛，且常与气候变化关系密切。

1.1.1.3颈椎病与脏腑虚实的关系

《素问·调经论》指出：“百病之生，皆有虚实”。颈椎为人体重要支撑结构，椎管内含有脊髓，支配四肢及内脏的神经均起自或途径脊柱。脏腑的功能正常，才能使脊柱皮肉筋骨得以濡养润泽，发挥皮肉卫外强健的作用。脏腑功能失调，则皮肉筋骨失于刚劲强健，从而易患损伤疾患。由于肝主筋、肾主骨，因此，肝、肾与颈椎疾患的关系尤为密切。从中医的病因病机上说，肾之精气不足是颈椎病的一个重要原因。肾藏精，主骨生髓，主生长发育。肾藏五脏六腑之精气。其充在骨。无疑肾当主骨，因为肾贯脊骨而生髓。骨髓充盈于骨空之内，反过来营养骨体，以促其发育壮实。《素问·逆调论》指出：“肾不生，则髓不能满。”说明肾与骨髓的关系甚为密切。中年以后，调摄失宜，易致阳有余而阴不足，阴不足则肝肾真阴不足，而至骨痛，筋拘挛急又无力，关节牵强且失稳。肝主疏泄，不仅能调节全身气机，还能调畅情志。肝又藏血，有贮藏血液和调节气血的功能。肝与筋关系密切，肝的功能正常，则气机条达，血脉和畅，筋络强劲，并能有力地束骨属节而利关节。《素问·五脏生成篇》说：“肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·六节脏象论》说：“肝者，其华在爪，其充在筋。”“肝主筋”指全身筋的功能与肝有密切关系，“故人卧血归于肝，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血充盈才能使筋得到充分濡养，以维持正常的生理功能。若肝肾虚衰，或先天不足，后天失养，肝肾不足，肝血亏损，则血不养筋。筋失荣养则常成为筋伤疾患的内因，故《素问·上古天真论》说：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”临床上表现为老年人手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等。青壮年肝气充实，故筋骨强健，颈椎活动灵活，很少发生骨质增生、小关节紊乱等筋骨病变。中年以后，精血不足，引起椎间盘退化，颈部韧带肥厚钙化，骨赘增生等病变影响到椎间孔变窄、神经根受压、脊髓和主要血管受压时，即逐渐出现颈椎病的各种症状。局部肢体产生慢性瘀劳性损伤，导致气血失和，阳气虚衰不足，卫阳不固，胰理空疏，亦为风寒湿三气杂至，气血凝滞而为痹症的形成创造了致病基础。肝的病变可导致筋的损伤，同样外伤筋脉亦可致内伤于肝，故《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属必归于肝。”

1.1.1.4 外伤及慢性劳损也是颈型颈椎病的一个重要外因。

《灵枢·五变》篇说：“粗理而肉不坚者，善病痹”，唐代《外台秘要》已提到“因坠打压损，有头项伤折骨节”， 《普济方·折伤门》记载“从高跌坠，颈骨碎进”， 《跌损妙方》指出有“颈项打断”。以上均说明外伤是颈椎损伤的重要原因。《素问·宣明五气论篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”久行久立，长期姿势不正确的操作，肢体某部位之筋骨受到持久的或反复多次的牵拉、摩擦等，均可使颈椎受到持续性外力作用而损伤。长期低头伏案工作，则导致颈部肌肉劳损，外在动力平衡失调，继发内在动力失衡。而发生颈椎退变，产生颈肩臂疼痛等一系列症状。经络是运行气血，联络脏腑，沟通表里上下及调节各部功能的通路。《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出经络有运行气血，营运阴阳，濡养筋骨，滑利关节的作用。《灵枢·经别》说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”也可以说人体的生命活动、疾病的发生发展都是通过经络来实现的。临床跌仆闪挫所致损伤常与经络有密切关系，如《圣济总录·伤折门》说：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治以除去恶瘀，使气血流通，则可以复元也。”指出了跌仆筋伤致经络受损，经络阻塞，气血之道不得宣通，导致气滞血瘀、为肿为痛的病机。同样，如经络为病，气血瘀阻不通，又可导致筋肉失养而发生筋伤疾患，其发病也常累及经络循行所过部位。长期不良姿势体位或急慢性损伤均可使颈项部筋骨受损，颈项部筋骨受损致使走行于颈部的足太阳膀胧经、手少阳三焦经、足少阳胆经及督脉交汇之处气血运行不畅，不通则痛，故发为颈项疼痛；颈型颈椎病的主要临床表现为颈项部酸痛、活动不利，颈肌僵硬，有相应压痛点。在治疗方面，经络病机与筋伤病的辩证论治亦有密切关系。如《伤科真传秘抄》中说：“若为伤科而不知此十二经脉之系统，则虽有良药，安能见效，而用药、用手法，亦非遵循于此不可也。”

1.1.2中医关于颈型颈椎病病因病机的研究进展

中医学认为颈型颈椎病早期为正气亏虚，邪气入侵，风寒湿邪久留不去，流注血脉、经络、关节，导致“营卫不合”的病理变化，临床以气滞血瘀的表现为主，以风寒湿邪表现为辅。颈型颈椎病的病机是“气虚血瘀、本虚标实”。 经络是人体内运行气血，沟通表里上下，联系脏腑器官的独特系统。《灵枢·海论》中曰“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”《难经·二十三难》中说：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者。”曾红文[3]指出项背乃太阳经脉循行所过之处，正常情况下，太阳经脉通利，气血津液运行流畅，筋脉肌肉得其濡养，则项背活动自如，无疼痛之症。一旦风寒之邪侵犯太阳经脉，客于经脑，而寒为阴邪，性主收引凝敛，则筋脉肌肉失其濡养，气血运行不畅，即出现不能自如俯仰转侧，项背拘急疼痛等症状。因外邪袭表，营不内守，卫外不固，故见汗出恶风。人体遭受损伤后，经脉失常，气血运行受阻，机体抵抗力减弱，引起经络运行阻滞，会使其循行所经过的组织器官的功能失常，出现相应的临床症状。唐志红[4]认为本病为寒凝瘀阻经脉所致，表现在瘀劳、受凉、及晚间症状加重，非温经散寒、活血通络之法难以奏效。吴惠明[5]认为本病多系长期低头伏案工作或高枕而卧致颈项部退变劳损，也可因感受风寒湿之邪，致血脉凝滞、筋脉挛急、气血运行不畅；局部缺血缺氧，而出现颈肩背部僵痛诸证。沈骏[6]认为本病因风寒侵袭颈部致经络闭阻，不通则痛，而出现一系列症状。郭艳幸[7]等将颈型颈椎病分成上颈型和下颈型，认为颈型颈椎病多见于青壮年，多因肝肾阴虚、肝阳上亢、筋脉拘挛，临床多见痛掣项背、肌肉紧张痉挛、转侧不利，甚至头晕、脉弦紧等实证。刘志坤等[8]认为长期不良姿势体位或急慢性损伤均可使颈项部筋骨受损，颈项部筋骨受损致使走行于颈部的足太阳膀耽经、手少阳三焦经、足少阳胆经及督脉交汇之处气血运行不畅，不通则痛，故发为颈项疼痛；气血不和，枢机不利，故又出现颈项活动受限。张宗明[9]认为颈型颈椎病多因外伤、风寒湿邪而致经络受阻，或因肝肾亏虚、气血不足、痰湿凝阻、经络瘀滞等造成气血、经络运行不畅。林强[10]等指出随着年岁增长，肾气渐衰，骨失温煦，风寒湿邪乘虚而入，客于颈部筋骨，致局部气血失和，日久瘀血痰湿痹阻是颈型颈椎病的基本病机。施杞[11]等认为，颈椎病不论在脏腑、经络，或在皮内、筋骨都离不开气血；气血之于形体，无处不到。“瘀血阻脉，不通则痛；瘀血之不除，新血不可生，气虚无援，血运不畅，荣养失职，引起了不荣则痛和肢麻等症状。王庆雷[12]认为，由于患者素体虚弱，气血不足，胰理空虚，易为外邪所侵；既病以后，正不能驱邪外出，以至风寒湿邪，得以逐渐深入，留连于颈项筋骨血脉。尤其是人至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉奎滞，最易出现颈椎病。颈部外伤，必然导致局部经脉气血瘀滞不通。慢性劳损由于长久的积累性损伤，会导致气血失和，经脉不通。付美琴等[13]根据中医学审证求因的理论，对颈椎病的临床表现进行了分析，认为颈椎病的要病理机制在于“血瘀”，而导致血瘀的原因主要是“虚”，有气虚、血虚、阴虚、阳虚之不同，即所谓“因虚致瘀说”。

综上所述，颈型颈椎病的病因病机较为复杂，目前中医理论比较一致的看法认为该病的病因病机为“风寒湿邪为标，肝肾亏虚是为本。”