刘玉宁教授运用收散法治疗蛋白尿的临床经验

 蛋白尿是肾脏病常见的也是最早出现的临床表现之一，不但在短期内不易消失，而且容易反复出现，即使一般症状消失后，尿蛋白也可能持续存在，甚至在发病之初，仅以蛋白尿为早期临床表现者。大量的临床和实验研究发现，尿蛋白本身具有肾毒性，是进行性肾功能衰竭的一种持久、独立的恶化因素，是慢性肾脏病预后不良的一种重要标志，所以减少和消除蛋白尿，是保护肾脏功能的重要措施之一。著名中西医结合肾病专家刘玉宁教授从事肾脏病临床30多年，在临床上运用收散法治疗肾病较为顽固性的蛋白尿取得较好的疗效，现将刘教授的临床经验与大家分享如下：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.收散并行，相反相成：收是收敛止涩，散是发散疏利，二者相反相成，协同奏功。收散法是针对肾脏病脾肾亏虚，精关不固，精微失摄和风、湿、热、瘀扰动肾关，肾失封藏的基本病理提出的治疗方法。其临床表现主要是蛋白尿时轻时重，经久不消。病理机制涉及虚、实两个方面，因于虚则肾病久延，脾肾亏虚，以致肾关失于固摄，精微物质流失而出现蛋白尿；因于实则邪扰肾关，开阖失职，以致精微物质失于封藏而导致蛋白尿。二者可出现在同一病人的同一病程阶段中，当此之时，单以收敛止涩法以从虚治，则有闭门留寇之虞；若以发散疏利法以从实治，则因伐邪伤正而犯虚虚之戒。从而导致蛋白尿经久不消，或越塞越流，或越泄越遗。故刘教授首倡以固肾涩精之收法联合发散疏利之散法治疗蛋白尿，意在收散结合，相反相成，并行不悖，从而协同奏功。

2.分清主次，合理收散：临床上运用收散法治疗蛋白尿时，是以收为主，还是以散为重，当分清主次，不可孟浪施治。刘教授强调辨识收散法主次的关键，应以临床实际情况为判。一般说来，对于病程长而虚多实少者以收为主而散为次，病程短而实多虚少者，以散为主而收为次；久病精关不固而若新感风湿热邪，临床上发热恶寒或恶风，颜面浮肿，咽喉肿痛，口苦口粘，头身困重，肌肉关节疼痛，尿沫增多等症显明者，治当以散为主，兼以收法。若病久而邪少虚多，故患者虽有小邪恋滞伏留，但以脾肾亏虚，精关不固为主者，临床上气短乏力，腰膝酸软，大便溏薄，遗精滑精，带下清稀等症凸现者，治当以收为主，兼用散法。

3.收关止涩，土封肾藏：蛋白尿发生的根本原因责之于肾失封藏，其病位在肾，故从肾论治理当必然。然而，脾位中焦，如堤坝之居中，故有制约肾水之泛溢，固摄肾精之流失的重要作用。诚如沈金鳌的《杂病源流犀烛》云：“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。 故其水得土之充气，而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏，必借土封之力。”因此，刘教授治疗久漏不止的蛋白尿重在以补脾为要务，其用药最喜选用黄芪且用量较大，常在30至120克之间。刘教授认为黄芪色黄味甘性温，得土之色、味、气俱全以入脾，为补脾之佳品，益气之良药。脾得健则升清于上，运湿于中，则水精四布，清升浊降，自无湿邪内聚，精微外泄之虞，故收土封肾藏之效。如临床上独用黄芪恐收关固涩不及者，常伍以芡实，该药味甘涩，性平，既长于补脾封关，又直入于肾以收关涩精。诚如《本草求真》所云：“芡实如何补脾，以其味甘之故；芡实如何固肾，以其味涩之故。惟其味甘补脾，故能利湿，而泄泻腹痛可治；惟其味涩固肾，故能闭气，而使遗带小便不禁皆愈。”，与黄芪相须而用，从而脾肾同治，以收土封肾藏之效。

4.发散疏利，重治湿瘀：前言风、湿、热、瘀扰动肾关，是导致肾失封藏的重要因素。因此，蛋白经久不消的患者，多由邪气恋滞不化，纠结不散所致，故当发散疏利，以祛邪安肾。刘教授认为风、湿、热、瘀四者之中，风、热皆为无形之邪，如不与有形之湿、瘀相互攀援，则当无留滞之虞；而湿、瘀之邪皆为有形之邪 ，其湿之性重浊粘腻淹滞，易生难消，且如抽蕉剥笋，层出不穷。并常于瘀血互相攀援，从而成为疾病缠绵不愈的关键。临床治疗非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退；而瘀血则为脉中之“血涩而有止”或络脉破损，血溢络外，凝结不散。其一经形成，最易在其留止之处结成窠穴，致使病情迁延，难以速愈。如若湿与瘀合，则可使邪气更加胶着难解。故刘教授力倡治疗首当从湿、瘀着手，以开瘀散结，通利湿邪，从而使有形之湿浊、瘀血尽除无余，则无形风、热之邪无所依附，故可一散而释，一清而解。刘教授在临床上祛湿最常用三仁汤，方中以杏仁开上，白豆蔻畅中，薏苡仁导下以绝三焦之湿；治瘀者喜用川芎、桃仁、红花、水蛭、虻虫等。其中瘀轻者用川芎、桃仁、红花活血化瘀；瘀重则加水蛭、虻虫破血逐瘀。

临床验案：

    李某，女，56岁，因不明原因水肿、尿沬增多于2010年4曰27日来我院求余师刘玉宁教授诊治，实验室检查示：24小时尿蛋白定量为4.1g，血浆总蛋白40.46g/L，白蛋白19.35g/L，血浆胆固醇9.62mmol/L，甘油三酯5.36mmol/L，血肌酐、尿素氮均正常。肾脏病理学诊断：光镜：GBM弥漫性增厚，上皮下多数嗜复红蛋白沉积，GBM钉突形成。电镜：GBM弥漫性钉突状增厚，钉突间可有电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。诊断为特发性膜性肾病Ⅱ期。时症可见：气短乏力，下肢浮肿，尿多浊沬，心烦易怒，口苦口黏，大便粘滞，舌质暗苔黄腻，脉细涩无力。中医辨证为气虚络瘀，湿热内蕴。治以益气活血，清利湿热。方药：生黄芪、芡实、川芎、桃仁、红花、法半夏、地龙、僵蚕、水蛭、柴胡、黄芩、炒栀子、茯苓、络石藤、炒薏苡仁、炒槟榔、枳实、郁金、川牛膝等。水煎服。

   二诊（5月25日）：下肢浮肿明显改善，尿沬减少，仍时有乏力，口苦口粘，舌暗苔黄腻，脉细涩无力。24小时尿蛋白定量为2.41g，上方去枳实，加荷叶、乌梢蛇以化湿通络。

三诊（6月8日）：下肢浮肿消失，尿沬明显减少，述近日腰痛如针刺，固定不移，仍有身倦乏力，口粘口苦，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.92g，血浆总蛋白56.28g/L，白蛋白32.46g/L，血浆胆固醇7.62mmol/L，甘油三酯3.36mmol/L，上方去郁金、荷叶，加豨莶草、乳香通络止痛。

四诊（6月22日）：乏力、腰痛明显改善，仍见口苦口黏，头颈部多汗，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.85g，上方加淡豆豉与方中山栀子合成栀子豉汤清宣郁热以止汗，水煎服。其后随证加减治疗，一年后复诊，24小时尿蛋白定量为0.04g，血生化正常。

    特发性膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成人肾病综合征常见的病理类型之一。本病隐袭起病，肾病综合征发生率高（约占70-80%），部分病人有镜下血尿（约占40%），但无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓塞性并发症，且临床上对于Ⅰ期特发病膜性肾病患者的治疗，有望获得较好的临床疗效，而Ⅱ期膜性肾病患者的尿蛋白多数难以控制，现代医学不得不把其治疗重点放在肾功能的维护上。对于肾脏病难治性蛋白尿的治疗，刘教授常常灵活运用收散法加以治疗，多能取得较好的疗效。对于本例患者刘教授认为其在中医病机上存在着本虚标实二大方面，其中本虚以脾气亏虚为主要内容，而标实以湿热内蕴和瘀水互结为重要方面。此外，病久情怀不畅，郁怒伤肝以致于肝不能协调脾胃升降，疏利三焦水道，从而使脾之精微失升，三焦水道失调，而加重本病的蛋白尿和水肿。故在治疗上要牢牢抓助补脾益气，收关止涩以治本为主，伍以清化湿热，化瘀利水，舒肝理气等治标之法。从本例患者的治疗上我们不难看到，是方重用黄芪、芡实以补脾益气，从而收到土封肾藏之功；以川芎、桃仁、红花、地龙、僵蚕、水蛭、川牛膝活血化瘀；以法半夏、黄芩、炒栀子、茯苓、络石藤、炒薏苡仁、 炒槟榔清热除湿；以柴胡、枳实、郁金疏hao肝理气。以获清解行散疏利之效。所遣之药与患者的病机与治法恰然相合。诸药共奏标本兼治，收散并用之功，充分体现了刘教授收散法治疗难治性肾病蛋白尿之治法意旨，从而收到极为理想的临床效果。（尕丽娅、汪焱、王旭）