生殖器疱疹与妊娠

概      论
          近年来生殖器疱疹(GH)发病率呈明显
   上升趋势，孕妇感染单纯疱疹病毒(HSV)
   后可引起一系列不良后果，因此HSV母婴垂直传播引起越来越多患者及其家人的关注。临床实践中，如何预防HSV母婴垂直传播，HSV对妊娠的影响，妊娠期的监测和分娩方式的选择等也常困扰着广大医务工作者。江西省皮肤病专科医院性病科王明

一、母 婴 垂 直 传 播
          新生儿感染HSV最重要的因素是母亲首次感染HSV的时间。研究表明在妊娠期，特别是临产前GH首次发作的孕妇较妊娠前感染者更易将病毒传播给胎儿或新生儿。妊娠期首次感染HSV的母亲所产婴儿HSV发病率接近50％，而复发性GH患者所产婴儿HSV发病率不到3％。

 （1）经胎盘感染 : 较少，原因可能为合体滋养层可阻挡HSV的侵入，减少HSV侵入介质的表达，防止HSV经胎盘传播。

   (2)经宫颈逆行感染 ：宫颈是病毒经母体 垂直传播给胎儿的重要途径。在无外生 殖器皮损时，宫颈病毒感染通常已经存在，宫颈病毒感染阳性率为10％ ～30％。因此当外阴病毒检测阴性时，尚不能判断是否存在宫颈感染。

  (3)经产道传播:新生儿HSV感染通常由于分娩时暴露于母亲的生殖道分泌物所致，通常病毒通过眼、鼻咽部黏膜或继发性损伤进入体内。

  分娩时新生儿与阴道黏膜紧密接触数小时，而与外阴仅有短暂接触，因此新生儿暴露于病毒脱落的宫颈和阴道较外阴更危险。

   其他影响HSV垂直传播的危险因素还有母体内抗体滴度，侵袭性产科操作和破膜时间等。

二、孕 妇 感 染 特 征
   一般认为妊娠不影响GH的病情、发病率和复发的严重程度。但有小样本随机对照试验结果表明GH患者在妊娠期，特别是临产时临床复发率明显高于非妊娠妇女。

   研究显示，妊娠期天然杀伤细胞(NK)的细胞毒性减弱，可减少胎儿于胎盘的排斥反应，但却使母体更易感染HSV，且在妊娠期首次感染HSV病情较非妊娠妇女严重，可导致疱疹性脑病、疱疹性肝炎或播散性感染。
三、胎儿感染
   1、妊娠早期HSV可经胎盘感染胎儿，引起流产、胎儿畸形，如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全等。

   2、妊娠中、后期无论有无症状的首次感染都可能与早产和胎儿发育迟缓有关，而无症状的复发并不增加早产或低体重儿的发生率。
四、新生儿感染
新生儿HSV感染有极高的发病率和死亡率。
新生儿HSV感染发病率从1／3 000至1／20   000不等。
大多数感染来源于在妊娠晚期首次GH发作后的宫颈病毒无症状脱落。
临 床 分 型
   ①皮肤、眼和口腔感染(SEM)：
   为新生儿HSV感染最常见类型，通常出生后10～14 d出现症状，稀疏疱疹是本病的特征，在与病毒接触的部位可见簇集性疱疹。眼损害包括结合膜炎、角膜炎或脉络膜视网膜炎。本型感染局限于皮肤、眼或口腔，死亡率较低。

   ② 中枢神经系统感染(脑炎)：
   中枢神经系统HSV感染常发生在出生后数周。大多数新生儿疱疹病由HSV一2所致，但所有的疱疹性脑病都由HSV一1引起。

   ③播散性感染：
   皮肤、眼和口腔的感染极少致死，但肝、肺和／或肾上腺等器官的播散性感染和中枢神经系统感染如不及时治疗，死亡率则高达80％ 。即使存活，绝大多数新生儿也会留下神经系统后遗症。

   新生儿感染特点：
   新生儿HSV感染早期症状具有非特异性，往往延误治疗时机。即使早期治疗，一些婴儿仍会发展为播散性感染或出现中枢神经系统并发症。

   1)核酸检测：

   ①对孕妇宫颈分泌物、皮损处疱液和脑脊液进行PCR是诊断HSV感染最常规的检查。

   ②有研究表明羊水的PCR检查不能预测新生儿感染HSV的危险 ，且因侵入性的羊水检查会增加母婴垂直传播的危险，故羊水的PCR检查不应列入常规检测。

   2）抗体检测：
   采用糖蛋白IgG ELISA法能有效区
   分HSV一2 IgG和HSV一1 IgG抗体，从而对HSV一1和HSV一2抗体可特异性检测 。但是HSV一2特异性血清检查是否应作为产前常规筛查尚无一致观点。

   3）病毒培养：
   疱液和宫颈分泌物的HSV病毒培养也是常用的检测手段。

（2）监测
        目前尚无证据表明分娩前每周一次HSV培养能预测新生儿感染的危险性。无症状病毒脱落者体内的病毒滴度为有症状者的10～l00倍，且对无症状个体采用病毒培养预测HSV感染的敏感性更低。因此，暂不提倡对感染HSV的孕妇在临产前进行每周一次的病毒培养。

   (二) 抗病毒治疗：在孕妇中，阿昔洛韦等药
   物的使用尚有争议，如需使用，应权衡利弊
   并征得患者的知情同意。目前主张：

   1）初发生殖器疱疹可口服阿昔洛韦治疗；

   2）有并发症者，应静脉滴注阿昔洛韦治疗；
  

   3）对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在近足月时，可通过阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的发生，从而降低剖宫产率；

   4）对于既往有复发性生殖器疱疹病史，但近足月时无复发迹象的孕妇，可不必用阿昔洛韦治疗。

   三、对孕妇使用阿昔洛韦、伐昔洛韦：其安全性尚未肯定，但研究发现，用阿昔洛韦的孕妇畸胎发生率与正常人群相比，并无增高，但阿昔洛韦对妊娠及胎儿的危险性尚未得出可靠结论。

                                 原发性GH处理

四、分娩方式

                                 反复发作处理

   1、原发性的处理
   如未破膜或破膜后4h内发现原发性GH应行剖宫产。

   2、反复发作处理

    1） 分娩时如无活动性生殖器损害，可从
    阴道分娩，无需剖腹产。剖腹产并不能完  全防止新生儿感染HSV。只有对在分娩时排HSV病毒的妇女才应考虑剖腹产。

    2）妊娠末3个月，症关性复发是短暂的，只要孕妇分娩时无活动性损害，可经阴道分娩。

   3）临产时有活动GH临床证据者，可作如下处理：

   ①在无禁忌证的前提下，可于破膜前行 剖腹产；

     
六、新生儿的处理
   一、如孕妇产道有HSV-2感染，分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白预防，用碘苷、阿糖胞苷等滴眼，治疗疱疹性角膜炎有效，但不能防止复发。

   二、对新生儿疑有HSV感染者，应认真评估：

   1）在既往有生殖器疱疹复发史的孕妇和妊娠前半程获得感染的孕妇，将HSV传播给新生儿的危险性较低（＜1%），因此不支持对这类无症状的新生儿以阿昔洛韦预防性治疗。

   2）在近分娩时感染生殖器疱疹孕妇，将HSV传播给新生儿的危险性较高（30%～50%），且妊娠时的HSV培养，并不能预测分娩时的排毒情况，因此在妊娠后期特别是分娩前6周内感染HSV孕妇所生的新生儿建议考虑行剖宫产以及阿昔洛韦每日20mg/kg，静滴，疗程为10 ～21日。
预       防

          1）固定性伴避免多个性伴。

            
2）男性伴有复发性生殖器疱疹病史的孕妇：
  ①当出现损害或有前驱症状时，必须避免性行为。
  ②无发作期间，发生性接触应尽量使用安全套。
  ③有学者认为此类孕妇从妊娠34周开始应禁欲以减少感染HSV的机会。

   3）复发性GH孕妇因其免疫系统已经产生抗HSV抗体，并可经脐血传递给胎儿，故其对胎儿或新生儿的传染性低。迄今为止对有复发性GH的孕妇尚无预防HSV感染的措施。

   2）妊娠期，尤其是妊娠晚期感染GH，病毒滴度高，且母体来不及产生保护性抗体传递给胎儿 。因此，预防胎儿或新生儿感染的主要措施是妊娠期HSV感染的预防和控制。
  
七、   疫    苗
   疫苗接种预防生殖器疱疹和新生儿单纯疱疹在动物实验中有明显效果，在临床试验中未得到证实。

    对成人和新生儿自然感染HSV所介导的免疫反应的进一步研究将为预防GH急性发作和复发提供广阔前景，但是更快的进展尚需建立更好的动物模型。
八 、  结    语
         妊娠晚期首次感染GH是HSV垂直传播的最大危险因素，因此预防和处理妊娠晚期HSV感染是降低胎儿或新生儿感染的关键。病毒培养，HSV一2特异性血清检查是否应作为产前常规筛查及剖宫产术能否降低新生儿HSV感染率尚待进一步研究。

   阿昔洛韦已被证实能减少分娩时生殖器疱疹复发和病毒的脱落，疫苗研究将会为妊娠期GH的预防和治疗带来新的希望。