神经外科成功治疗一例脑脓肿合并胆脂瘤患者

2015年4月2日我科接诊了一位意识不清患者，段xx,男，45岁。9小时前，患者被工友发现意识不清，呼之能应，无法交流，无呕吐，无肢体抽搐，急送我院。追问病史：既往有"中耳炎"病史3年，1周前患者出现间断头痛、发热，在附近诊所诊断为"中耳炎",给予抗感染等对症治疗，上述症状无好转。急诊科查头颅CT显示：左侧颞叶脑脓肿，耳源性可能性大，颞骨骨质破坏。入院后告病危，给予抗感染、脱水、营养神经、预防癫痫等治疗，增强头颅CT显示：左侧颞叶脑脓肿包膜形成。颞骨薄层CT扫描：左侧慢性中耳乳突炎，胆脂瘤形成，颞骨破坏与颅内相通。MRI增强扫描显示：左侧颞叶脑脓肿包膜形成。入院诊断：1.左侧颞叶耳源性脑脓肿；2.左侧中耳胆脂瘤。西安医学院第二附属医院神经外科赵海康

　　赵海康主任组织全科人员进行病例讨论后认为：患者脑脓肿占位效应明显，随时有破溃发生脑膜炎、脑疝、死亡的可能，需尽快手术。手术方法有穿刺抽脓术、导管持续引流术、脓肿切除术等，经过认真细致讨论后决定，采用脓肿切除术，其优点是手术切除彻底,减压充分，迅速缓解颅内占位效应，避免恶化。同时可切除颅内部分胆脂瘤，明确诊断，避免二期开颅切除颅内部分胆脂瘤。

　　术中采取左侧颞部马蹄形切口，赵海康主任在显微镜下沿脓肿包膜仔细分离，严格保护周围脑组织，电凝出血点，完整切除脓肿，包膜呈淡黄色，抽出黄色粘稠脓液。探查见硬膜外颞骨岩部一白色肿块，边界清楚，考虑为胆脂瘤，分块将颅内部分切除，手术顺利结束。术后患者逐步清醒，术后第2周可自行下床活动，大小便自理，无明显神经功能缺失症状。术后病理报告显示：颅内纤维囊壁组织慢性炎伴急性化脓性炎及炎性坏死，脓液培养回报：可见少量革兰氏阳性球菌。术后复查头颅CT显示：左侧颞叶脑脓肿切除术后改变，左侧颞叶可见片状低密度影。目前患者恢复情况良好。

　　脑脓肿：

　　主要指各种化脓性细菌，通过身体其他部位的感染灶转移或侵入脑内形成的脓肿。脑脓肿可发生于任何年龄，但以儿童及青壮年占多数，男性多于女性，男女比例约2.5:1.常见原因有临近感染灶的扩散所致的脑脓肿，以耳源性脑脓肿最多见；血源性脑脓肿，约占脑脓肿的1/4;外伤性脑脓肿，多继发于开放性脑损伤，尤其战时的脑穿透性伤或清创手术不彻底者；隐源性脑脓肿，原发感染灶不明显或 隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。

　　临床表现：

　　取决于机体对炎症防卫能力与病菌毒力，以及脓肿大小，所在部位和邻近解剖结构受影响的情况。多数病人具有下列典型表现。全身症状，可有畏寒，发热、头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征等，此时神经系统并无定位体征。一般不超过2~3周，上述症状逐渐消退。隐源性脑脓肿可无这些症状；颅内压增高症状，颅内压增高虽然在急性脑膜炎期可出现，但是大多数病人于脓肿形成后才逐渐表现出来。表现为头痛好转后又出现，且呈持续性，阵发性加重，剧烈时伴呕吐、脉缓、血压升高等，严重病人可有意识障碍。脑部定位征，神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。颞叶脓肿可出现欣快、健忘等精神症状，对侧同向偏盲、轻偏瘫、感觉性失语或命名性失语（优势半球等。小脑脓肿的头痛多在枕部并向颈部或前额放射，眼底水肿多见，一侧肢体共济失调，肌张力降低、强迫性头位和脑膜刺激征等，晚期可出现后组颅神经麻痹。额叶脓肿常有表情淡漠、记忆力减退、个性改变等精神症状，亦可伴有对侧肢体局灶性癫痫或全身大发作，偏瘫和运动性失语（优势半球）等。

　　辅助检查

　　头颅X线平片，可发现乳突、副鼻窦和颞骨岩部炎性病变、金属异物、外伤性气颅等；腰椎穿刺和脑脊液检查，在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高，糖正常或略低；脑血管造影,对大脑脓肿比小脑脓肿的诊断率高，除见脑动脉移位等占位征象外，部分病人可见脓肿壁显影；颅脑CT是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿。现已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。典型CT表现为：边界清楚或不楚的低密度灶（0~15HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强（30~70HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等；磁共振成像（MRI），按脑脓肿形成的时间不同，表现也不同；钻孔穿刺，具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。

　　脑脓肿的治疗原则

　　在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。抗感染：应针对不同种类脑脓肿的致病菌，选择相对应的细菌敏感的抗菌素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者，则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血脑屏障的抗菌素；降颅压治疗：因脑水肿引起颅内压增高，常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注.激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。

　　手术治疗

　　穿刺抽脓术，此法简单易行，对脑组织损伤小。适用于脓肿较大，脓肿壁较薄，脓肿深在或位于脑重要功能区，婴儿、年老或体弱难以忍受手术者，以及病情危急，穿刺抽脓作为紧急救治措施者；导管持续引流术，为避免重复穿刺或炎症扩散，于首次穿刺脓肿时，脓腔内留置一内径为3~4mm软橡胶管，定时抽脓、冲洗、注入抗菌素或造影剂，以了解脓腔缩小情况，一般留管7~10天。目前CT立体定向下穿刺抽脓或置导管引流技术更有其优越性；切开引流术：外伤性脑脓肿，伤道感染，脓肿切除困难或颅内有异物存留，常于引流脓肿同时摘除异物；脓肿切除术，最有效的手术方法。对脓肿包膜形成完好，位于非重要功能区者；多房或多发性脑脓肿；外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者，均适于手术切除。

　　预后

　　脑脓肿的发生率和死亡率仍较高，在抗生素应用前，死亡率高达60~80%,40~70年代由于抗生素应用和诊治方法提高，死亡率降为25~40%.CT应用后，死亡率降低不显著，仍为15~30%,这与本病早期难被发现，当病人来诊时，脓肿已属晚期。各种疗法都有程度不等的后遗症，如偏瘫、癫痫、脑积水等。因此，脑脓肿的处理应防重于治，并重视早期诊断和治疗。例如重视对中耳炎，肺部感染及其它原发病灶的根治，以期防患于未然。