警惕主动脉瘤——致命疾病

转自：河南胸科医院田振宇大夫，略有修改。

一、概述

       动脉瘤是最常见的引发致残和致死的血管疾病之一。可见于全身的任何动脉，以老年人多见。动脉瘤可以有多种大小、形态和位置。

       动脉血管直径超过正常动脉管径50%时的永久性局限性扩张，称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。

二、病因

       可由动脉粥样硬化、遗传、吸烟、高血压、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、先天性、医源性、主动脉夹层、主动脉溃疡、风湿性主动脉炎及创伤等引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化和高血压病。

三、分型

       1.根据形态可分为3型：

       （1）梭形；

       （2）囊状；

       （3）夹层。

       2.根据部位可分为：

       （1）主动脉根部瘤；

       （2）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；

       （3）主动脉弓动脉瘤；

       （4）胸降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤；

       （5）胸腹主动脉瘤；

       （6）腹主动脉瘤。

四、临床表现

       1.症状

       一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。

       2.体征

       主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。

五、检查

       1.胸、腹部X线照像

       可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线平片看不到。

       2.超声波

       可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。

       3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查

       可确定瘤体大小和部位，成为诊断的金标准。

       4.动脉造影

       为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。

六、治疗

       1.内科治病

       控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症、冠心病及心功能不全等。

       2.外科治疗

       对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。对未破裂的主动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状，则具有手术干预的指征。对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，则亦具有外科干预的指征。

       对于无症状的患者，手术时机的选择主要与其主动脉瘤的自然病程的长短有关。如果出现动脉瘤破裂或夹层形成，主动脉瘤的自然病程将明显缩短。外科手术应选择在主动脉瘤发展到一定程度，而又未出现并发症前进行。

       （1）开放手术 即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法。手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。

       （2）腔内修复术 经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，具有创伤小、恢复快的优点。

七、预后

       主要与动脉瘤大小，并存的冠心病和脑血管病等基础疾病的严重程度有关，随着瘤体增大，易增加破裂的危险。

八、手术指征

       1 主动脉根部瘤的手术指征：

       非马凡综合症患者主动脉根部直径大于55mm，马凡综合症患者大于45mm为手术指征。有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）患者，升主动脉瘤直径大于45mm甚至42mm，应手术治疗。

       2 升主动脉瘤的手术指征：

       2.1 升主动脉直径大于55mm，不论有无症状，均应手术治疗；

       2.2 升主动脉直径不断扩大，增长率大于5mm／年的患者应手术治疗；

       2.3 升主动脉夹层，不论瘤体大小，均应手术治疗；

       2.4 马凡综合症或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）患者，升主动脉瘤直径大于45mm，应手术治疗；

       2.5 主动脉瓣病变需行瓣膜替换时，如果升主动脉直径大于45mm，应替换升主动脉；

       2.6 假性动脉瘤一经诊断，无论有无症状，均应手术治疗。

       3 主动脉弓部瘤的手术指征：

       3.1 有症状的弓部瘤；

       3.2 弓部瘤体直径大于60mm；

       3.3 主动脉弓部瘤增长率大于10mm／年；

       3.4 易破裂的弓部假性动脉瘤，囊状或偏心性弓部动脉瘤；

       3.5 合并升主动脉瘤、主动脉瓣疾病或降主动脉瘤，需要手术治疗者，即使弓部瘤无症状或小于60mm，也应同期手术治疗。

       4 胸降主动脉瘤的手术指征：

       胸降主动脉瘤一旦明确诊断，直径大于50mm，无论有无症状，只要无手术禁忌证，均应及早进行手术治疗。

       5 胸腹主动脉瘤的手术指征：

       5.1 对于无症状的患者，手术与否主要取决于动脉瘤的直径。为防止动脉瘤破裂，当动脉瘤的直径大于50-60mm或动脉瘤直径每年增长超过10mm时，建议患者择期手术。对于存在结缔组织缺陷的患者，如马凡综合症，要放宽手术指征。

       5.2 对于暂时不需要手术的患者要严格控制血压，戒烟，每年定期进行影像学检查，检测动脉瘤的发展。

       5.3 对于有症状的患者即使没有达到上述指标，由于临床症状通常提示动脉瘤破裂的风险，特别是新发疼痛症状往往是破裂先兆，因此要尽快完善术前检查，紧急手术。

       5.4 对于急性主动脉夹层基础上的胸腹主动脉瘤，由于存在破例倾向，需要进行抢救手术。

       6 腹主动脉瘤的手术指征：

       6.1 对于择期腹主动脉瘤手术，不宜随意将一个手术临界直径用于所有患者，治疗需因人而异；

       6.2 随机研究表明，腹主动脉瘤直径小于50mm者破裂的危险性不大，除非瘤体增长迅速（大于10mm／年或5mm／半年）或有症状出现，因此对于直径小于50mm的腹主动脉瘤进行严密观察是安全的；

       6.3 手术治疗的临界直径是55mm；

       6.4 对于女性或腹主动脉瘤破裂高危患者（如局部瘤体壁菲薄有破裂的趋向），择期手术的临界直径为45mm－55mm。

       6.5 对于年轻、低危患者、预期寿命较长，可选择提前手术。患者自愿，在直径45-55mm之间者，也可考虑手术；

       6.6 对于不可能进行腔内治疗的高危患者，应待瘤体直径增大到一定程度时才实施手术；

       6.7 动脉瘤伴有疼痛或压痛者；

       6.8 动脉瘤有引起远端血管栓塞者；

       6.9 动脉瘤压迫胃肠道者或其他症状者。对于不能行介入治疗的复杂动脉瘤，患有腹主动脉瘤的年轻患者应进行传统开放手术。