再生障碍性贫血

（一）疾病知识：

再生障碍性贫血（简称再障）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，上世纪80年代以前，人们所认识的再障是“物理、化学、生物因素导致的骨髓衰竭症”的总称。由于实验条件限制，人们无法对骨髓衰竭做进一步的析因分类，只能在理论上“假设”、推断其是“造血干细胞（种子）、免疫（虫子）或造血微环境（土壤）异常所致”。经过20多年的不断探索，现在认为再障是T淋巴细胞介导的自身免疫性骨髓衰竭症。T淋巴细胞本是我们人体内最重要的免疫细胞，它具有多种生物学功能，如直接杀伤病毒感染细胞和肿瘤细胞，辅助或抑制B淋巴细胞产生抗体，以及产生细胞因子介导免疫反应等，是人体内抵御疾病感染、肿瘤形成的英勇斗士。但当某种原因（如病毒感染、药物因素等）导致T淋巴细胞免疫功能发生紊乱时，就会使其“敌我不分”，攻击自身造血干细胞，可最终导致造血功能衰竭，而引起包括贫血、感染、出血等在内的一系列临床表现，其中重型再障如不积极治疗可导致死亡。北京大学第一医院血液内科王文生

小贴士：诱发再障的药物（化学毒物）和病毒因素

（1）药物如抗癌药、氯霉素、磺胺药、保泰松、苯妥英钠等。

（2）化学毒物：苯和杀虫剂、某些染发剂等。

（3）病毒感染：病毒性肝炎相关性再障，主要是丙型病毒性肝炎，乙型肝炎也可引起，风疹病毒、EB病毒及流感病毒也有报告。人类微小病毒B19可引起纯红细胞再生障碍性贫血，也可引起再障。

（二）临床表现：

我们血液中的血细胞包括红细胞、白细胞和血小板都来自于骨髓造血干细胞，故再障的临床表现主要是全血细胞减少导致的贫血、感染和出血。按严重程度不同可把再障分为重型再障和非重型再障。重型再障起病急，由于血小板计数<20×10９/L，故出血表现严重，甚至可因内脏出血而死亡；同时常因中性粒细胞计数<0.5×10９/L而发生严重感染，最常见肺部感染和败血症。重症再障预后不良，不积极治疗多于6~12个月内死亡。而非重型再障起病缓，血小板计数一般>20×10９/L，故出血表现轻，以皮肤、黏膜出血多见，而中性粒细胞一般>0.5×10９/L，故感染表现也较轻，常以上呼吸道感染为主。非重型再障预后较好，生存期长。

（三）诊断与治疗：

    1. 诊断：医生根据患者贫血、出血和感染的病史及临床表现，再根据血常规化验显示的全血细胞减少，不难想到“再障”的可能，下一步医生会动员患者做骨髓穿刺检查，重型再障的骨髓象显示多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞(如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞)增多，巨核细胞明显减少或缺如；非重型再障的骨髓象显示骨髓有局部造血活跃区。医生会根据血象和骨髓象的特点来确定再障的诊断及分型。网织红细胞数值也是重型再障与非重型再障分型的标准之一，重型再障网织红细胞计数<15×10９/L而非重型再障网织红细胞计数>15×10９/L。

2. 重症再障的治疗：包括治本治疗和支持治疗。由于再障发生的机制为T淋巴细胞介导的自身免疫性骨髓衰竭，故治本治疗包括以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG），以及环孢素A（CsA）为主的免疫抑制治疗以及骨髓移植治疗。由于接受骨髓移植治疗，受者要承担一定风险（移植相关死亡），故医生会根据患者病情、年龄、身体情况、有无合适供者等诸多条件为患者制定合适的治疗方案。一般≥40岁和＜40岁但无合适同胞供者的患者尽早应用免疫抑制治疗，因为重型再障患者在发病期内的感染很难控制甚至是致命的，尽早应用ATG/ALG治疗会为这些患者带来生还的可能性。＜40岁的患者（如果身体条件好，年龄可适当放宽）可以进行同胞供者骨髓移植，如无HLA配型相合的同胞供者，可在ATG治疗期间在骨髓库中寻找非血缘关系完全相合供者进行骨髓移植。ATG/ALG多不单用，可与CsA、雄激素、造血细胞因子合用。ATG/ALG起效时间一般在用药后6～9个月，个别可早或晚，也有36个月才起效的报道。起效规律一般是“脱血（脱离输血）、长髓（骨髓象恢复）、长血（血象恢复）”。免疫抑制治疗与造血细胞因子联合方案的有效率可达80%左右。

支持疗法包括红细胞输注、血小板输注、粒细胞输注及保护性隔离、防止外伤及剧烈活动、杜绝接触危险因素、注意饮食卫生、预防应用抗病毒及抗真菌药物、预防卡氏肺孢子菌感染；积极控制感染；长期输红细胞患者应监测铁蛋白水平以指导祛铁治疗。

3. 非重型再障的治疗：

雄激素：常用的是睾丸酮衍生物司坦唑醇（康力龙），6～12mg／日口服。其他如丙酸睾酮、达那唑、十一酸睾酮（安雄）等。雄激素起效往往在服药2~3个月后，疗程至少6个月以上，宜长程维持治疗。不良反应有男性化作用、肝功能异常、水肿等。

非重型再障支持疗法主要包括输红细胞治疗及祛铁治疗。

小贴士：再障患者为什么要进行祛铁治疗？

再障患者常接受红细胞输注治疗，进入体内红细胞中血红蛋白中的铁，随红细胞的衰老死亡而解离出来，随血流沉积在身体各个脏器组织中，如果沉积量足够多，就会造成各个脏器损伤和功能不全（如沉积在心脏导致心功能不全，沉积在肾脏导致肾功能不全等）形成“铁沉积病”。衡量体内铁沉积是否过量的指标是血清铁蛋白，故可监测血清铁蛋白水平指导是否开始祛铁治疗，常用祛铁药物是祛铁胺，它可与铁结合形成螯合物随尿液排出体外。

（四）预防：

    很多药物可以刺激机体免疫系统活化而致针对自身正常造血干细胞的免疫反应发生，造成骨髓造血功能衰竭，故应慎重用药，尤其对过敏体质人群更应如此，如果必须用药，一定要在医生指导下应用。病毒感染也是造成骨髓免疫损伤的原因之一，所以应保持良好的心态和生活习惯如合理膳食、劳逸结合等以增强机体防御能力抵御病毒的入侵。已确诊为再障的患者，应尽量保持平静心态，积极与医生配合。养成良好的生活习惯，注意个人卫生，根据天气变化及时增减衣物以预防感染；血小板减少的患者应保持血压平稳、避免剧烈运动和情绪波动，自我监察出血表现（皮下出血点、瘀斑、口腔血疱等），如有不适或发现异常情况及时就医。