肢体恶性骨肿瘤保肢治疗历史、现状与展望

    肢体恶性骨肿瘤治疗手段在过去30年中有了突破性的发展。70年代末，80年代初以前的常用方式截肢。生存率小于20%，因为80─90%的恶性肿瘤有亚临床微转移灶， 20世纪80年代骨肿瘤外科的治疗有了根本的变化，这是由于几十年中化疗不断发展，尤其是新辅助化疗是保肢治疗成为可能，先进的影像学诊断、外科技术的进步及生物医学工程的发展也提供了客观条件。外科分期系统在临床上广为应用，使人们更深刻地认识肿瘤的生物性行为和侵袭性，为外科治疗选择手术方法提供了科学依据。山东大学齐鲁医院骨肿瘤科李建民

    1981年国际保肢学会的成立并召开第一次会议以来，统一了肿瘤的分期系统、手术方法和治疗结果的评定标准，有力地推动了保肢技术在全世界范围内的推广和应用。

    三十多年来，随着新的更有效的辅助化疗方案的临床应用，恶性骨肿瘤病人的生存率明显提高，为保肢手术提供了可靠的保证。术前化疗可最近几年新辅助化疗的发展大大提高了恶性肿瘤得知术前化疗可以缩小肿瘤的外科边界，在此基础上对肿瘤实施广泛切除可达到局部根治的目的，肿瘤切除后保留下来的软组织结构能稳定重建的关节，为关节主动活动提供动力，较好地恢复肢体功能。恶性骨肿瘤是全身性疾病，原发病灶由血流或淋巴向远处转移，形成许多微小转移灶，即使将原发病灶切除，这些微小病灶仍可能发展为转移瘤，最终危及生命。现在通过大剂量化疗，大大减少和推迟了转移瘤的发生。目前，无转移的骨肉瘤、尤文氏肉瘤病人5年生存率已达到65%---75 %，这为保肢手术的实施提供了可能。

    CT及MRI等影像学技术的出现和发展，使提高分期的准确性成为可能,使术前更准确判断手术切缘,尽可能少地切除未被侵犯的正常组织。

    肿瘤分期是治疗时更重要的因素。在外科处理时, 分期相同但组织学类型不同者较分期不同但组织学类型相同者有更多的类同之处。另外可作为各医院制订适当的治疗方法及判定疗效的统一标准。目前用于临床比较多的是美国关节协会的软组织肿瘤分期系统(AJCS,1977年制订,1988年修订)和Enneking外科分期系统。

1.保肢的原则等问题

    保肢的原则:不仅重视生存率的提高, 而且重视肢体的完整及功能的保存。多数学者认为大多数ⅡB期OS均可保肢，如法国Jean(1991)100例中仅18例截肢，英国Simon(1991)365例中仅61例截肢。

    保肢须考虑的因素：１、肿瘤性质与范围；２、预评估保肢术后生存期；３、预评估保肢术后肢体功能；４、患者对正规综合治疗的心理及经济承受能力；５、患者对保肢并发症的心理承受能力；６、医生对保肢术的理解与经验

    目前恶性骨肿瘤保肢手术的适应证有:①肿瘤外科分期为IIA期，或术前化疗反应良好的IIB期;③无主要的血管神经受累、局部感染和弥漫性皮肤浸润;④能在肿瘤外完整地切除肿瘤;⑤预计保留肢体的功能好于假肢;⑥病人及家属均有保肢的强烈愿望。

    恶性骨肿瘤保肢手术的禁忌证主要有:①肿瘤范围广泛，无法达到广泛或至少边缘性(化疗敏感者)切除;②有重要的神经、血管受侵犯;③肿瘤局部或其他部位尚有活动性感染存在;④肿瘤已晚期广泛转移;⑤放射治疗或反复手术致局部皮肤、软组织和血供条件差，术后易致切口闭合困难或皮肤软组织坏死及感染者。

2手术方法

2. 1关节融合术

    关节融合术是肢体恶性骨肿瘤切除后为重建保留的肢体进行的一种手术，主要用于股骨下端或胫骨上端肿瘤切除后的膝关节融合。该术适用于肿瘤切除的同时维持关节稳定和运动的肌肉也被切除、已不适合重建功能的青壮年病人。

2. 2旋转成形术

    旋转成形术利用功能良好的小腿代替大腿，用向后旋转180º的踝关节代替膝关节，术后装配小腿假肢;踝关节轻度跖屈时小腿假肢伸直而负重，踝关节背伸时如同重建的膝关节屈曲。它通常适用于肿瘤位于股骨远端1/2和胫骨近侧1/3处，坐骨神经无损伤，足和踝关节功能正常，骨骼尚未发育成熟的10岁以下病儿，因为他们还有生长发育的空间，可获得肢体长度不同程度的代偿。该手术的优点是保持了肢体的生长和“膝关节”的功能，明显改善了步态，避免了截肢后易跌跤的问题;缺点是重建后肢体外观难看，易产生心理问题。

    旋转成形术多用于骨骼尚未成熟的病人，手术后并发症的发生率较低，保留的功能往往较为满意。目前有人将旋转成形术应用于其他保肢手术失败的再手术病人。

2.3异体骨移植术

    异体骨移植术是在骨库中挑选所需的超低温冻存的同种异体同侧同名骨，经快速复温后截取与瘤骨段等长或略短(0. 5cm)的一段，移植到切除肿瘤的部位，用钢板螺丝钉或髓内钉内固定。应用较多的是异体骨半关节移植术。该手术的优点在于它是生物性的重建，保留了对侧未受累的关节部分，但是术后不能早期负重，异体骨与宿主骨愈合(有坚固外骨痂)通常要4--6个月，少数需半年以上，偶有不愈合者。术后可发生感染、骨折、迟发窦道等并发症。

    切除保留部分骨髓的瘤段，切除段以异体骨植人，这样可以保留双侧关节面，但问题是切除边界的确定。相关研究显示，干髓端骨肉瘤向骨髓内侵犯的比例在手术时已达81%，所以需要有可靠的检查手段来帮助进行准确的术前评估。有研究显示MRI检查骨肉瘤在骨髓内侵犯范围的敏感度达100%，但特异度较低，计算机辅助技术的发展可能会有所帮助。

2. 4自体骨移植术

    自体骨移植术多应用于肱骨恶性肿瘤的治疗，使用最多的是腓骨植骨，可用于肿瘤切除后大的骨缺损，带蒂的腓骨植骨重建则是较好的方法和手段。与异体骨相比，自体骨带血管移植的优点是存活率高，没有免疫反应，腓骨骺板可继续生长发育，植骨可用钢板固定。该方法尤其适用于儿童和年轻人，以后基本不需再翻修;缺点是手术时间较长，而且腓骨较细，使其应用受到限制，尤其在下肢重建时更为突出。

  2.5瘤段骨灭活术

    瘤段骨灭活种类：１、高压灭活：瘤段切除后，离体彻底清除病灶，然后置于容器内，温度135℃，压力6.8kg，持续12分钟，原位置回，瘤细胞百分之百死亡。同时使用内固定或假体。２、化学药液浸泡灭活：报道过的药液有酒精、福尔马林、石炭酸、过氧化氢、氯化锌。多数认为95%酒精是较好的。北京积水潭医院骨肿瘤科自70年代起就开始使用，认为酒精将残壳表层细胞灭活，而深层细胞处于缺血状态，为一死壳包绕，可继发坏死。３、冷冻灭活：液氮法冷冻治疗骨肿瘤可使囊壁2mm厚度以内的瘤细胞坏死。４、照射灭活：切下的瘤段骨送直线加速器照射，最少剂量为30000cGy，然后回植。５、微波灭活：将瘤段骨用微波处理（50℃、30分钟），系近年国内部分医院开展的瘤段骨灭活方法。

    瘤段骨灭活适用于骨的支架结构基本完整者，切除已灭活肿瘤组织后的骨缺损可采用骨水泥、带血运或不带血运骨块等修复，残存的已灭活瘤组织可发挥主动免疫治疗作用。早期的瘤段骨处理系采用瘤段骨切除、体外灭活、原位再植。近年从有利于肢体功能恢复考虑，行瘤段骨在体微波灭活已达二十余例，保留膝关节的主要韧带结构及股骨或胫骨的连续性。瘤段骨灭活方法操作简单、经济，但骨爬行替代再活化的过程较长，部分病例发生感染或灭活骨骨折等并发症。

 2.6人工假体置换术

    骨肿瘤的假体置换手术最早施行于20世纪40年代初，以钻铬钥合金假体对股骨近端的骨巨细胞瘤进行切除重建。之后，一系列应用定制型假体的骨肿瘤切除重建手术相继展开。手术过程主要包括肿瘤瘤段骨切除、置人人工假体、重建骨关节缺损、重建周围缺损软组织。骨肿瘤假体置换不同于一般的人工关节置换，有以下特点:①肿瘤病人大多较年轻，活动量大，负荷大，功能要求高;②切除的骨组织较多，缺损大，对假体的设计、材料性能及固定技术要求更高;③肿瘤外科手术原则要求行广泛的软组织切除，这必然会改变关节与假体的受力和平衡机制，使假体的稳定性降低;④肿瘤病人的个体性要求肿瘤假体的制作亦个体化。人工假体材料有金属(如不锈钢、钻铬合金、钦合金等)、生物陶瓷(如经基磷灰石、氧化铝陶瓷等)、高分子材料等。人工假体的固定方式:①机械固定。主要有骨水泥固定、接骨板螺丝钉固定、压配固定及柄部拧人髓腔固定等。能获得即时稳定性，有利于早期开展关节功能锻炼和负重。由于骨肿瘤病人大多年轻、活动量大，且切除的软组织范围广，远期的假体松动和折断的发生率较高，故单纯的机械固定适用于预期存活时间短的病人，尤其是老年病人和转移癌病人。②生物固定。有多种方法，目的都是希望假体与骨“长”成一体，逐渐获得长久的稳定性，以解决假体松动下沉和折断的问题。一种方法是将假体插人髓腔柄部或与骨相连的肩部表面作多孔化处理以便于植骨，使骨或植骨长入其内;另一种方法是在假体表面喷涂经基磷灰石，通过骨传导作用达到固定。③复合固定。即同时采用机械固定和生物固定，结合两者的优点，既获得即时稳定，又达到长期稳定的目的。皮质外骨桥与长人性生长(extracortical bone bridge and in-growth,EBBI)固定是一种较典型的复合固定形式。假体柄采用骨水泥固定，假体肩部经多孔化处理，表面植人松质骨和皮质骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨诱导新骨形成并提供支架作用，在假体肩部产生骨性包裹，获得生物固定，新骨的形成可有效分担局部应力，还能防止磨损颗粒造成的假体肩部周围骨质溶解。使用EBBI固定的肿瘤假体手术，既可使病人较早进行负重锻炼，又可获得长期的稳定性，假体松动的发生率明显降低。

    假体置换术后并发症有感染、假体松动下沉及折断、关节松弛脱位、关节活动受限、假体磨破包被组织外露、术中主要血管损伤、安装假体时造成骨劈裂、切口皮缘坏死等。保肢手术的并发症发生率要高于截肢术，其中机械性因素造成的并发症发生率较高，通过进一步手术均可解决。Wirganowicz等研究假体置换术后行翻修术的病例发现，第一次手术和翻修术后假体失败率分别为31%和34%，翻修术后功能评价较之前可以是改善、无变化或稍微退步。

    传统的肿瘤假体没有延长功能，对成人的疗效较为肯定，而儿童植人后随时间的推移会出现明显的肢体不等长，因此只适合于大年龄的儿童(骨骺临近闭合或已经闭合)。Lewis针对儿童病人肢体继续生长的特点，植人可调整长度的假体修复儿童恶性骨肿瘤切除后骨缺损，可以避免日后发生肢体不等长。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长等阶段，现在许多假体延长操作在门诊便可进行，降低了诸如血管神经损伤、感染等并发症。但是由于复杂的假体设计引起的机械磨损增加容易导致假体失败，该类假体仍需进一步研究改进，积累经验。

3术后功能评价

    尽管保肢手术的技术在不断地发展进步，但保肢术后病人终需经历生理和心理上逐渐恢复的过程，这个过程对于最终的治疗结果有着重要意义。因此，对病人进行术后评价是整个治疗方案中不可缺少的环节。

    一个好的评价指标应该具备完整的概念框架、充实的内容、切实的可行性以及较高的可比性和有效性，目前广泛采用的是肌肉骨骼肿瘤协会评分系统(MSTS)和多伦多保肢评分系统(TESS) 。

    第1版MSTS形成于1987年，共有7个评估因素(疼痛、活动度、关节稳定度、力量、畸形、一般活动功能和对手术的情感接受度)，每个因素满分为5分，还根据一定规定分为优、良、中、差4个档次。这些因素主要是从治疗者的角度来评判的。第2版MSTS是在第1版基础上于1993年订立的，增加了从病人角度的评判因素。该版本的功能评估标准是基于分析全身因素(疼痛、功能活动及心理接受程度)以及上肢(手的位置、手部活动及抬举能力)或下肢(是否需用外部支持、行走能力及步态)的局部因素而建立的。6种局部因素的每一种基于建立好的评分标准，分为0、1、2、3、4、5分等6个级别。0、1、3或5分的确定则基于术后功能重建的程度，而2或4分的确定则基于术后功能重建程度介于已定义分数之间时检查者的判断。MSTS最初是为保肢手术而建立的，但也可应用于截肢手术的功能评定。建立该系统的目的是为了建立一套全球范围内都适用的术后功能重建评估方法，以便不同重建手术方法相互比较。该系统已被广泛采用。

    TESS是用来调查肢体功能的系统，主要针对日常生活中的自理能力及肢体活动能力。该评分系统共有30个项目，如日常活动能力的受限制情况、自理能力等，病人根据自己的判断选择自认为相关的项目来完成，每个项目的评分分为0、1、2、3、4、5分等6个级别，最后将分数转化为百分制，分数越高说明功能越好。

4.展望

    肢体恶性肿瘤保肢手术的目的是在肿瘤完整切除的基础上，尽量减少骨骼、肌肉组织的损伤，以保留接近正常功能的肢体，提高病人的生活质量。随着新辅助化疗、影像学、生物医学工程及重建手术技术的进步，保肢手术已成为肢体恶性骨肿瘤病人最主要的外科治疗手段。但诸多保肢手术方法本身说明目前还没有一种长期疗效肯定、并发症少的十分理想的保肢技术。在儿童保肢手术方面，如何避免保肢后肢体长度的差异，目前还没有更有效的方法。非侵袭性可延长假体不失为儿童保肢的有效方法，但还缺乏长期临床验证。保肢治疗疗效的提高还需在外科手术技能、假体设计及材料质量、自体和异体骨的生物学特性及保肢术后处理等方面进一步深人研究。