【半月板损伤】损伤的半月板切还是不切？

半月板损伤是膝关节最常见的损伤，以前人们的认识不够充分，曾经认为它是可有可无的结构。其实，半月板是膝关节内部一个不可或缺的结构，有着重要的功能；半月板有血运，损伤后经恰当的处理大部分可以愈合，这些半月板的常识普通大众已经皆知。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

半月板最主要的功能承载负荷，切除半月板最大的危害是膝关节的应力集中，股骨髁及胫骨平台软骨磨损，加速膝关节的退变，导致膝关节骨性关节炎的过早发生。

半月板损伤的类型主要包括：瓣状裂、放射状裂、纵裂、水平裂、水平瓣状裂等，在此基础上还有桶柄状撕裂、鹦鹉嘴样撕裂、半月板关节囊分离等特殊形式，合并两种类型以上为复合裂。

根据半月板的血运情况，一般将半月板分为红区、红白区和白区，红区血运好，损伤后缝合的愈合率高，白区无血运，损伤后一般不缝合。

关节镜下半月板手术已经是常规的、非常成熟的手术方式，医生不应该再采取、病人也不应该选择开放的半月板手术方式。

半月板损伤的处理原则是尽可能保留稳定光整的半月板，因此，很多情况下是需要也应该进行半月板缝合手术，如今，半月板缝合在我们国家的大部分县级以上医院都能够开展。

红区的纵形裂伤是半月板缝合的最好适应症，由于技术的改进，大部分的半月板损伤都能够进行缝合，而且愈合率不低。

半月板缝合主要分：自外而内、自内而外、全关节内三种方式。

自外而内的方法最适合于半月板前角以及体部的缝合，器械简单，有腰穿针或者大号的普通针头即可，但后角的缝合采用这种方法比较困难，一般不采用。

自内而外的方法最适合于半月板体部的缝合，需要有专门的缝合器械，后角也可以采用这种方法，但必须保护好血管神经，避免损伤。

采用自内而外的方法缝合半月板后角，不论是内侧或外侧，都应该使用保护挡板，否则极其容易发生血管神经损伤。

半月板缝合器属于全关节内缝合方法，不但操作方便，还安全、快捷、可靠，应用比较普遍，特别适用于半月板后角的缝合。目前各个大公司均生产有自己的产品，各有特点，医生一般根据自己的爱好选择。

缝合钩缝合的方法也是全关节内缝合的一种方式，其价格低廉，但需要有缝合钩等器械，并需要医生有娴熟的关节镜手术技术。

桶柄状撕裂是一种严重的半月板损伤，首先必须将移位的半月板复位，然后才能进行缝合，由于损伤范围较长，经常需要多种缝合方法并用。

半月板的放射状裂曾经是不可以缝合的，但随着技术的改进、器械的更新，越来越多的医生成功将其进行缝合，而且愈合率很高，临床疗效满意。

水平裂伤由于波及整个半月板的红区、红白区及白区，曾经也被认为是不适宜缝合的。如今，通过部分的修整、血凝块植入等处理，采用环抱缝合等方法也已经能够解决这个难题。

半月板的Ramp损伤是累及内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域的滑膜边缘撕裂伤，极其容易漏诊，即使能够诊断，由于狭小的空间以及邻近后方重要的神经血管，对很多医生来说这种损伤仍然充满挑战的。采用后内入路缝合钩全关节内缝合可以解决这个棘手的难题；如果认为这个技术比较困难，采用Pie-crusting技术，松解膝关节的后内侧，充分显露内侧半月板后角后，用半月板缝合器从前方进入缝合也是很好的方法。

半月板后根的损伤逐渐被医生们重视，2006年Raustol等报道了经骨道缝合半月板后根的方法，他们采用后内侧入路，以圆针褥式缝合半月板根部，然后将缝线固定在胫骨平台前内侧的骨桥上，取得了较好的临床疗效。经骨道的方法不应该仅仅用于半月板后根损伤，对于一些复杂的半月板损伤，经骨道的缝合方法能够帮助我们解决很多困难。

医学发展日新月异，笔者认为，医生在手术当中、病人在手术之前都应该慎重考虑，除非万不得已，尽可能的不要轻易切除损伤的半月板。只要我们处理得当，半月板损伤的愈合率还是比较可观。半月板缝合的方式多样，每一种缝合方法都有优缺点，只掌握一种缝合方法对医生来说是远远不能够的，手术医生必须熟晓各种缝合的方法，手术当中才能够胸有成竹，根据情况灵活应用。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 骨科在线orthonline 米琨 的分享！