腹腔镜肝部分切除术

Laparoscopic Hepatoectomy (LH)

简介

腹腔镜肝部分切除术，是近年开展的新技术，是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成传统开腹肝脏切除术，是将肝脏的一部分连同肝脏病变(主要是肝脏肿瘤)一起移除，是肝胆外科最为复杂的手术之一。肝脏的形态：北京大学人民医院肝胆外科王东

肝脏形态和功能

       肝脏位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，大部分肝脏为肋弓所覆盖，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。

       正常肝呈红褐色，质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2%，肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻，肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻，肝右叶前面与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻，肝左叶下方与胃相邻。

肝脏的功能：

l        解毒功能：肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物具有“解毒功能”，在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积；

l        代谢和合成功能：人每天摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质在消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解并合成人体需要的各种物质，包括白蛋白、凝血因子等；

l        分泌胆汁：肝细胞生成胆汁后经由肝内外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收；

l        造血、储血和调节循环血量的功能；

l        免疫防御功能；

l        再生功能：肝脏的再生功能强大，正常肝脏可以耐受切除70%左右的体积，剩余的肝细胞增生，得以继续维持正常肝脏功能。

手术方法

       手术切除肝脏的范围取决于肿瘤的大小和位置，手术需要切除肿瘤连同周围少量正常肝组织。

切口

       传统开腹肝脏切除术通常会选择右上腹肋缘下斜切口或反“L”型切口，必要时会选择“人”字型切口，创伤大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美观，容易引起肠粘连，不利于患者术后康复。

       腹腔镜肝脏部分切除术具有创伤少、切口小、伤口疼痛轻，术后第一天即可进食、下床活动，术后用药时间短，住院时间短，切口感染和术后肠粘连等并发症发生率明显减少等优点，分散在腹部的3-4个微小创口愈合后几乎看不出疤痕，但仅有部分肝脏切除可(<20%)的肝脏切除术可通过腹腔镜完成，腹腔镜手术过程中改为开腹手术的比例也较高(>50%)。

手术前准备

l        每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益，严格戒烟；

l        抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等；

l        胸片、心电图、腹部CT，MRI，PET-CT等；

l        如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；

l        手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；

l        手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；

l        手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；

l        手术当天早晨留置胃管和尿管。

术后

l        手术结束后，一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；

l        胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；

l        尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；

l        腹部会留置1根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，在恢复饮食后可拔除；

l        在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；

l        在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；

l        止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；

l        建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；

l        患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；

l        伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；

l        术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；

l        通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；

l        如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；

l        如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；

l        少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解；

l        多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降，这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重；

如果出现下述情况需及时联系医生或护士

l        寒战或体温超过38.5℃；

l        切口红肿或有液体渗出；

l        引流管液体有颜色改变或引流量大增时；

l        腹痛加重或出现新的疼痛症状；

l        恶心、呕吐、腹泻；

l        持续便秘2-3天以上；

l        其他新发或不能解释的不适症状。

出院

       当恢复正常饮食，肠道功能正常，没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院，出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物，护士会和您核对药物，出院时间一般为术后1-2周左右。

特殊注意事项

l        术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀，易饱感，这种情况会随着时间而不断改善，请少食多餐，不要担心体重恢复慢，最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降；

l        应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪，忌过冷食物，餐后不宜过量运动；

l        另外常见的不适症状是在术后容易疲劳，部分是手术原因，部分是因为术前体重下降，会随着时间改善，可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳；

l        在家休养期间，仍会感到伤口疼痛，如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘，应多饮水和进食粗纤维食物以预防；

l        体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法，在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度，有规律的生活，保证充足休息和睡眠；

l        手术后前6周，不适合提超过5公斤的重物，术后1个月可以开车，但服用止痛药物后不建议开车。

门诊复查

       我们建议您首次复诊在术后2周-1个月，门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。