胃食管反流病：多学科综合诊治是必由之路

胃食管反流病：多学科综合诊治是必由之路

中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科  胡志伟 吴继敏 汪忠镐中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟

胃食管反流病（GERD）在亚洲国家其患病率为6%~10%，有上升的趋势，其疾病负担也可能随之增加。2013年美国GERD诊治指南将GERD定义为：一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病。进一步强调了GERD的食管外反流。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率可见一斑。GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，而GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%，另据估计21%～41%的慢性咳嗽和GERD相关。

2006年，笔者之一因严重的咳、痰、喘、甚至窒息等呼吸道症状，数次致命性“哮喘”发作，而终于发现了病因不是哮喘而是GERD，在有效的抗反流手术治疗后哮喘症状得到完全控制而获新生。由此于2006年组建成立了GERD专科，志在寻找和救治GERD相关哮喘患者，从最初只有单纯药物治疗到逐步由国外引进食管下括约肌射频术和腹腔镜胃底折叠术，逐步提高了抗反流治疗能力。

由于对GERD症状，特别是对食管外症状患者临床特点的大量观察以及成功治疗，至今完成射频术1400余例，折叠术近1800例，我们发现GERD的临床表现组合多样，特别是食管外症状危害大，可被视为涉及多个学科的综合征，但常不被人们所诊断，从而失却对因治疗的机会，故提出了“胃食管喉气管综合征（GELTS）”的概念：由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器，以喉气道为喘息发生器的新的临床综合征，并将该综合征分为四期：胃食管期（A期），胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、吞咽困难等症状；咽期（B期），反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽部异物感、癔球症、咳黏液、声音嘶哑等；口鼻腔期（C期），反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、口酸、口苦、牙浸蚀、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等；喉气管期（D期），反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命。由此可见该病可涉及并就诊于胃食管反流病专科、耳鼻喉科、消化科、胸外科、普外科、口腔科、呼吸科、心内科、中医科、急诊科、风湿免疫科乃至更多相关学科。

GERD有其专科评估手段。胃镜检查可直观显示食管炎和Barrett食管等反流所致的并发症，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝等引起反流的解剖学异常，除外消化性溃疡和肿瘤等，并可活检做病理诊断；相对廉价的上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高等体位和腹部加压动作有助于观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。24小时食道动态pH或pH+阻抗监测病理性反流及反流物性质。食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价食管廓清能力、上食管括约肌和下食管括约肌功能。而质子泵抑制剂（PPI）可用于诊断性治疗，特异性较高。

一直以来，GERD主要采用PPI等药物治疗，大部分患者的A期症状可被有效控制，但由于PPI主要通过降低反流物酸度起作用，尚不能改善胃食管交界处抗反流屏障功能缺陷，如下食管括约肌松弛或一过性松弛、食管裂孔疝等导致胃食管反流的发生的病因，加之患者依从性、耐药性、症状高敏感性、药物不良反应以及费用等问题，PPI存在其固有的局限性。约10%～40% 的患者对PPI治疗反应不佳。PPI对45%的患者的夜间症状改善有限，而49%仍需其他辅助治疗。故部分患者难以永久停药， 多采用维持治疗或按需治疗， 还有患者仅部分缓解难以控制症状。而食管外症状的患者很难得到及时诊断，在未被怀疑是食管外反流之前曾辗转于多个医院或医生，按呼吸内科疾病治疗往往效果不佳。国外的一项研究发现食管外反流患者，平均需要经历10.1 (9.4～10.9)个医生，接受6.4 (3～9)次检查，其第一年的总费用（52%为PPI的费用）是典型胃食管反流患者的6.6倍，而仅有54%的患者用药后症状有改善。

可见仍有大量的患者，特别是GELTS B、C、和D期的患者没有得到确诊，且无法以单纯生活调理和药物治疗得到满意的疗效。故腹腔镜胃底折叠术或内镜下治疗成为进一步治疗选择。食管下括约肌射频的抗反流机理是使下食管括约肌部分神经末梢失活、胶原分子收缩、胶原和显微组织结构重建等，最终导致胃食管交界处缩短变窄增厚，从而减低食管下括约肌顺应性，减少一过性下食管括约肌松弛发生次数，降低治疗部位高敏感性。而腹腔镜胃底折叠术则是通过消除食管裂孔疝，恢复腹段食管长度，在食管下段形成抗反流折叠瓣来重建抗反流功能。

自射频术投入临床应用已有30余项研究都表明了其安全性和疗效，证明了疗效其至少维持48个月乃至10年。显著改善GERD患者的反流、烧心等典型症状，减少或停止了药物的使用，改善了GERD相关生活质量和症状得分，减少酸暴露，增加下食管括约肌压力。本中心于2006年将射频术引入中国，并首创用于胃食管反流引起的呼吸道症状的治疗。本中心于2011年报告了505例术后12个月的疗效，患者反流和烧心症状以及咳嗽、喘息和声音嘶哑症状均显著改善。又2014年报告了138例术后5年的疗效，症状仍缓解良好，无长期并发症。

腹腔镜胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状。Field总结1966-1998年24篇关于抗反流手术治疗GERD相关性哮喘的疗效，患者共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘。其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。我们的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GERD相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例并报道了与文献相似的手术疗效

射频治疗与腹腔镜胃底折叠术对于胃食管喉气管综合征均有良好的长期疗效，以腹腔镜胃底折叠术疗效更佳，而射频治疗更具微创优势。食管射频与腹腔镜胃底折叠术均适用于（1）内科治疗失败，症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重典型症状或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗，包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）有明显胃食管喉气管综合征B、C和D期症状，包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。当GERD合并食管裂孔疝>50px则不适于射频术，而适于腹腔镜胃底折叠术。另外，对于胃或食管术部分切除术后出现顽固性胃食管反流者，通过腹腔镜施行Roux-en-Y空肠改道术，也可取得了良好的疗效。对于重度酸反流的GERD相关性哮喘患者胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，可显著提高缓解呼吸道症状的效果。

小结

GERD是一个古老却受重视不够的疾病， GERD可能通过神经、体液或免疫途径而作用于全身其他器官系统,而成为一个涉及多学科的疾病。胃食管反流病专科的出现开始打破了各学科间的隔阂，率先对GERD的各食管外症状（特别是呼吸道症状）进行直接的临床研究和实践，展示了突破学科隔阂后的思想解放和实践突破，证明可对GERD食管外症状进行临床实践的可行性、有效性和科学性，促使学科间进行互动协作。呼吸道症状顽固且治疗不佳时应考虑进行GERD筛查，从而为患者寻求病因治疗找到依据。生活心理调理、药物治疗、射频治疗以及腹腔镜胃底折叠术构成了阶梯式互补性的抗反流综合治疗体系，是抗反流治疗的高效组合。胃食管反流病无论它的症候群多么复杂，认识度和识别率仍不高，但可喜的是这是一个可治可防的疾病实体，治疗方法相对简单，疗效和预后很好，具有可观的研究价值和社会价值。