脑梗死患者日常需不需要用药？

    对于有心脑血管疾病高危因素的患者可个体化服用阿司匹林肠溶片，肝功正常患者可服用阿托伐他丁钙片等，定期到医院检查。

    如果患者有高血压、高血脂、糖尿病等，还要规律使用降压药、降糖药等，以达到有效的预防脑梗死的发生及病情进展。下面讲一下易导致脑梗死发生的疾病及高危因素的用药。

1、糖尿病患者

      首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）或胰岛素促泌剂（如格列美脲，瑞格列奈）。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂（如格列美脲，瑞格列奈等）、α糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖等）、二肽基肽酶4抑制剂（如沙格列汀，西格列汀等）、噻唑烷二酮药物(如吡格列酮等)、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(如达格列净，恩格列净等)、胰岛素或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（如艾塞那肽，利拉鲁肽等）。三联治疗：上述不同机制的降血糖药物可以3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每天多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

2、高血压患者

    非药物治疗包括减重、健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

      用于脑卒中一级预防的一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、利尿剂（如螺内酯）、血管紧张素转换酶抑制药（如依那普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（如替米沙坦等）。

3、血脂异常患者

    包括胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化。20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）测定。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，并评估10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险。对于缺血性心血管病及缺血性脑卒中的高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。对ASCVD极高危者，他汀治疗LDL-C目标值应＜1.8mmol/L或降低≥50%；高危者LDL-C目标值应＜2.6mmol/L或降低50%；中危和低危者LDL-C目标值应＜3.4mmol/L。临床调脂达标，强调所有个体要终生坚持健康生活方式。药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。为评估LDL-C降低幅度及患者的依从性，应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后4～12周复查血脂水平，此后必须3～12个月复查1次血脂。

4、心房颤动患者

    A.对于首次就诊的年龄＞65岁的患者推荐主动进行心房颤动筛查，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检查。对卒中高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益。对于确诊的心房颤动患者应进行进一步评估，以确定药物治疗（包括抗凝）和/或心律失常介入治疗。

    B.推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估CHA2DS2-VASc评分。

    C.瓣膜性心房颤动患者，包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林（INR2.0～3.0）进行抗凝治疗。生物瓣置换术后3个月内、二尖瓣修复术后3个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR2.0～3.0）进行抗凝治疗。

    D.对于CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、艾多沙班等）或华法林（INR2.0～3.0）。

    E.对于CHA2DS2-VASc评分男性＝1分、女性＝2分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根据个体化原则确定。

    F.对于CHA2DS2-VASc评分男性＝0分、女性＝1分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。

  G.若不能正规监测INR值，可考虑使用凝血酶抑制剂（阿加曲班等）或Xa因子抑制剂（利伐他班，阿哌沙班，依度沙班等）。

    H.心房颤动

（CHA2DS2-VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

    I.推荐使用抗凝治疗出血评分系统HAS-BLED评价接受抗凝治疗的心房颤动患者的出血风险，对于评分≥3分的患者应注意纠正出血危险因素，权衡获益于风险。

    J.有抗凝治疗适应症，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

5、无症状性颈动脉粥样硬化患者

    A.建议对＞40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛查；对于年龄＞40岁的高危人群（危险因素≥3个）做颈动脉彩超检查。不推荐对低危人群常规进行筛查。

      B.对于颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食），并每年复查颈动脉彩超1次。

      C.确诊的无症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50％）患者应当每天给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当对其他可干预的脑卒中危险因素进行筛查，给予生活方式改变及恰当的药物治疗，并建议其在有资质的医院每年复查颈动脉彩超。

      D.确诊的无症状性颈动脉重度狭窄（狭窄＞70％）且预期寿命＞5年者，建议其可以在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率＜3％的医院）行颈动脉内膜切除术（CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗。


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