小儿肾穿刺的疑虑全解

小儿患上了肾病后，有的要做肾穿刺活检，有的又不用做。究竟什么时候才需要做肾穿刺活检呢？若需要做肾穿，对小孩而言，用“全麻”还是用“局麻”呢？

广州市妇女儿童医疗中心（广州市儿童医院）小儿肾内科主任医师 杨华彬

患肾病后，为什么要做肾穿刺检查？

   杨华彬大夫：肾穿刺又称“肾活检”，目的是从肾脏上取得一点点肾组织，用来做光学显微镜（光镜）及电子显微镜（电镜）下的观察，从而更清楚的诊断肾脏疾病，也就是要得到肾脏病的“病理诊断”。我们知道，人类诊断疾病的方法，从“望问触叩听”体检到血尿粪的化验，再到X光、B超、CT、磁共振的影像检查，使得诊断疾病手段的敏感性和精确性不断提高，但最有价值的诊断应该是“病理诊断”。

举个例子说明，一个患者因咳嗽、咳血、胸痛就医，一个有经验的医生可以从体检初步考虑到“肺癌”的可能性，但不能确诊，然后做化验及胸部CT可以临床确诊“肺癌”了，但还不知道“肺癌”的种类，需要通过手术或肺穿刺来取得肺组织做病理检查，得到“肺癌”的病理诊断，有了“肺癌”的病理诊断，就明确“肺癌”的种类及恶性程度的高低了。至此，医生就可以较准确地评估该“肺癌”患者的病情程度、制定更合适的治疗方案及估计患者的预后。

肾脏病也是如此，一个患儿有典型的皮疹、关节痛、腹绞痛及血尿、蛋白尿等，医生就可以诊断“过敏性紫癜肾炎”了，但这只是“临床诊断”，要想了解肾炎的严重程度，最好还是要做肾穿刺，获得过敏性紫癜肾炎的“病理诊断”，有了肾脏病的病理诊断，才能更好地指导医生选择更合适的治疗方案。

肾穿刺检查是怎么做的？

   杨华彬大夫：先用B超测定出患儿右肾下端的位置、距离皮肤的深浅、进针的方向、肾脏的活动度等，穿刺过程中肾脏的位置和穿刺针都可以在B超屏幕清晰地看得见，在一个合适的时机，医生会按下穿刺针的“快门”，穿刺针自动进出肾脏，自肾脏切割出1条细火柴棒大小的肾组织。进针前会先麻醉，若患儿很配合，可采用穿刺点皮肤的局部麻醉，若患儿不太配合，可以采用“全麻”。取得肾组织后立即做处理送检查肾病理（光镜、电镜）。

 肾穿刺有危险吗？会有后遗症吗？

   杨华彬大夫：肾穿刺只是一种微创针穿刺术，不需要开刀，整个穿刺过程又看得见（有B超影像引导），取得的肾组织很少，肾脏自身的止血及修复功能很强，因此，肾穿刺一般是很安全的，不必过分担心的。一般卧床休息24小时后就可以下地走动了。

肾穿刺一般也没有后遗症，但可见到以下并发症：①血尿：多数人会有显微镜下血尿，持续1-5天可自行消失。2%-12%的人会有肉眼血尿，绝大多数3天内会消失，少数人可持续1周左右，仅有少数人可能需要输血及外科手术止血；②肾周血肿：少数人会有肾包膜下的小血肿，一般没什么不舒服，不需要特殊处理，1个月左右会完全吸收消散。个别人出血较多、会有较大的肾周血肿，这时会有同侧的腰肋部疼痛，可伴有腹胀、恶心及呕吐，经过止痛止血等处理后会痊愈的，只有极少数需要输血、手术止血、甚至肾切除止血；③动静脉瘘：穿刺术后肉眼血尿不止，如出血较多需要手术处理；④误伤其他器官：肝、肠等。

需要强调的是，肾穿刺引起严重出血需要肾切除及误伤其他器官的机会很少！我院开展肾穿刺27年来尚未见到过需要输血和肾脏手术的并发症。肾穿刺要在有小儿肾穿刺条件的医院、由有资质的小儿肾专科医生来操作。在有资质的医院中，做肾穿刺的医生是要接受严格的培训和反复操练的，老中青医生传帮带，到这个医生积累了丰富经验、技术熟练后，才能单独操作。有资质的医院、有经验的医生会严格执行操作规程，将各种危险因素降低到最低。

 肾穿刺会很痛苦吗？用“全麻”好还是“局麻”好？

   杨华彬大夫：进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作，只需要进针的局部皮肤麻醉，就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛，而且痛的时间很短暂，因为马上就推注麻药了，以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作，就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全，这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅，只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。

另外，所用的麻药副作用很少，是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的，不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张，担心对孩子脑力、智力有影响，这完全是误解，现代的麻醉药物是没有这些副作用的！但最好优先采用局麻，“全麻”的费用较贵。

哪些情况下需要做肾穿刺？

   杨华彬大夫：总的说来，是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊，或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度，而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案，这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时，医生就会建议患儿做肾穿刺（病理检查），目的是获得肾脏病的病理诊断，从而指导医生评估目前病情、制定最合适的治疗方案，以及预测远期的可能结局（预后）。一般公认，以下情况是肾穿刺的适应证：①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的；②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿，原因不明的；③难治性肾病综合征（激素耐药、激素依赖及频繁复发）；④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎：病情严重及治疗效果不好的。

 有没有哪些情况下是不能做肾穿刺的？

   杨华彬大夫：患儿有明显的出血倾向、应用肝素等抗凝药物、孤独肾（只有一个肾脏）、肾萎缩、肾肿瘤、多囊肾、严重肥胖等是肾穿刺的禁忌证；有严重高血压、严重贫血、严重腹水和严重感染的，需要先治疗改善这些症状后才能考虑做肾穿刺。