手术能是便秘的最后一根救命稻草吗？

很多饱经便秘折磨的患者把最后的希望寄托到手术上，但外科医生认为，考虑到疗效的不确定性和手术可能出现的并发症，应尽可能避免外科手术治疗。

国内开展慢性便秘外科治疗已数十年，但进展很慢，参与的外科医生也很少。对各种类型的便秘到底应该采用何种手术方法，存很大争议。效果方面缺乏大样本资料的研究，缺乏客观性和说服性，也很少有再手术率和远期疗效方面的报道。所以，作为患者，对手术治疗不应寄予过高的期望。中日友好医院肛肠科王晏美

一、什么情况下选择手术？

对患者来说，这种选择是艰难的，一般情况下，出现以下情况应考虑手术治疗。

1、通过药物治疗和饮食调整确实无效。

2、严重影响到自己的工作、生活、学习。

3、出现明显的器质性改变，如巨结肠、结肠冗长、肠梗阻等。

4、有确凿的出口梗阻证据，如有便排不出、排粪造影等。

5、充分认识到手术的利弊，并有应对术后可能出现的不良反应的思想准备。

二、出口梗阻型便秘的手术疗法

出口梗阻型便秘又被称为直肠性便秘，是排便出口周围组织出现器质性功能异常，进而导致排便困难。主要原因有直肠黏膜内套叠、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚或失弛缓、盆底肌松弛等。

1、直肠黏膜结扎固定术

适用于直肠黏膜松弛内套叠引起的出口梗阻型便秘。

手术过程是经肛门多点多排纵形缝扎或者结扎，进而增大了直肠的有效容积和直肠内部压力，促进粪便的排除，缓解便秘的症状。

对套叠程度较轻的可以采取硬化剂松弛黏膜下注射。

因为该类手术属于经肛门手术，手术创伤较小，手术恢复速度较快，患者容易接受。

需要指出的是，不建议采取PPH术，因为该术式术后会在直肠下端形成横向的瘢痕环，像门槛一样，有时会阻挡粪便的正常排出。

2、直肠前突修补术

适用于女性直肠前突患者。

这类患者排便困难，按压阴道后壁方可排出，直肠指检能摸到突入阴道的薄弱区。排粪造影，突入深度超过37.5px以上。

手术的目的是通过缝合将松弛前突的直肠阴道膈缩窄。可分为两种：一是经肛门手术，二是经阴道手术。两种方法效果相当。

本手术的风险在于防范术后出现直肠阴道瘘，既要在术中操作谨慎，术后也要注意预防感染。此外存在一定复发率。

3、耻骨直肠肌松解术

这类患者在排便过程中，由于耻骨直肠肌功能异常，出现反常性收缩或者不能松弛，导致粪便滞留引起便秘，因此通过耻骨直肠肌松解手术治疗，能从根本上缓解这一症状。

目前的松解方法有切断术、部分切除术和挂线术，笔者认为挂线术操作简单、疗效可靠，由于前两种方法。但术中要掌握好挂线深度，既起到治疗目的，又不会引起肛门失禁。

本术式操作相对简单、术后远期效果好，在诊断明确的情况下，是一种非常好的便秘手术的选择。

4、经肛吻合器直肠切除术（STARR）

适用于直肠前突和直肠黏膜内套叠及直肠其它冗余组织造成的排便障碍。

手术原理是经肛利用吻合器行部分直肠切除术，与PPH的区别在于本手术是环切黏膜和肌肉层，而不单纯仅是直肠黏膜。其机制可能是通过提高直肠的顺应性和感知能力而促进排粪。

自20世纪80年代环状吻合器被发明后，利用环状吻合器治疗出口梗阻型便秘已成为临床热点。但严重的出口梗阻型便秘的病理基础是盆底松弛，直肠黏膜脱垂可能仅是多种病理解剖改变之一，所以文献中报道的STARR 的效果差别很大，有效率从短期的90％到18个月时的45％不等。此外，STARR的并发症较多，包括出血、肛门失禁、剧烈的肛门疼痛、直肠阴道瘘，甚至致死性的盆腔脓毒症，目前临床应用已越来越少。

三、结肠慢传输型便秘的手术疗法

便秘者中有约有1/3的患者属于结肠慢传输型，该类患者十分顽固，一般的药物治疗效果不明显，对该类患者可以采用切除结肠的方法治疗。

一个世纪前就有采用结肠切除术治疗便秘的报道。其治疗原理是，残留较短的结肠可以减少结肠运输时间和直肠内成形粪便的量。1984年后，国际上将结肠切除术限定于确诊为慢传输型便秘的患者。20世纪90年代初期临床应用达到顶峰，但2l世纪后，许多研究发现该术式的远期疗效并不理想，虽然其仍是重要的便秘术式之一，但应用有所限制。当前普遍认为，只有对确诊为慢传输型便秘、严重影响生活质量且非手术治疗无法改善症状的病例，才可采用结肠切除手术。

具体方法主要有以下几种。

１、结肠全部切除术

切除全部结肠和直肠上端部分，然后回肠与直肠吻合连接。该术式原用于溃疡型结肠炎经内科治疗无效或出现并发症，家族性息肉病疑恶变者及结肠多发性癌。也是便秘手术最主要的术式。

 文献报道近期有效率接近100％，但远期疗效不理想，而且存在较多的术后并发症，如高达30％的患者出现顽固性腹泻，10％的患者出现小肠梗阻。很多患者在治疗后需要长期服用止泻药物对排便的次数和数量进行控制。

随着微创手术的发展和腹腔镜技术的广泛应用，在腹腔镜指导下进行结肠全部切除手术降低的手术的创伤、术后恢复速度快，更容易被患者接受。

2、结直肠全切回肠储袋肛管吻合术

1978年parks首次采用此术式治疗溃疡性结肠炎，现在同时用于家族性腺瘤性息肉病和便秘的治疗。相对于结肠全切来说，回肠储袋的存在可以缓解大便次数过多的问题。

该类手术的基本过程是在切除回肠的末端部分到齿状线范围内的全部大肠后，再用750px 的回肠制作375px 的J 型储袋，最后行回肠储袋肛管吻合。

手术特点是切除范围大、创伤大、手术操作复杂。术后可能会出现排尿障碍、储袋炎症和吻合口漏等并发症。远期随访还发现存在肛门失禁、腹泻和肠梗阻等并发症，二次手术率约为10％。

3、结肠次全切除术

考虑到直肠全切造成的巨大创伤和术后出现的顽固性腹泻，结肠部分（次全）切除术应运而生。该类手术根据切除部位不同分为两种：

一是手术切除升结肠到直肠的中段部分，再进行直肠盲肠吻合。与全切不同的是，患者在手术后保留了回盲瓣和盲肠部分，这样能够通过控制食糜进入结肠的速度而控制新粪便的形成，维持水分和维生素的正常吸收功能，降低了腹泻的发生率。缺点是手术复杂，术中可能会伤及盆腔自主神经丛，而且在行直肠盲肠吻合时需要保留6～200px升结肠，这可能会引起术后腹痛和便秘的复发。

二是手术切除盲肠到乙状结肠的中下部分，再进行乙状结肠回肠吻合。该术式文献少，术后效果和生活质量的改善并不乐观。

4、结肠旷置术

专用于治疗结肠慢传输型便秘的一种外科术式，术中切断回肠末端部分，将回肠拉下与直肠端侧吻合，不切除结肠。

该术式具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症低等优点。但术后可能会出现粪便反流，导致腹痛、腹胀、恶心等不良反应。

四、 混合型便秘的手术疗法

混合型便秘是指出口梗阻和结肠传输功能障碍等多重因素引起的便秘。其实求助于外科医师的所谓难治性便秘，绝大多数属混合型重度便秘，这也是单独为慢传输型便秘或单独为出口梗阻型便秘而设计的手术治疗效果欠佳的主要原因。

对于这类便秘，到底应该是先解决慢传输问题还是先解决出口梗阻问题？还是同时解决呢？

分次手术由于较长的恢复期和并发症，会造成患者产生恐惧心理。同时一次手术具有满意的临床效果，但缺点是患者因为在术后短期时间内可能出现严重的腹泻。

国内采取的“金陵手术”施行结肠次全切除解除慢传输病因，同时行升结肠直肠(后壁)侧侧吻合，纠正盆底解剖和功能紊乱，从而解除了出口梗阻病因。近、远期疗效满意。