网上咨询，有技巧才能“物超所值”

作者高芹 转载请注明

山东大学附属生殖医院生殖中心主任医师

---由一位巧克力囊肿患者的咨询所想到的

医生，我有子宫内膜异位症，刚刚查出巧克力囊肿5.1×4.6cm，门诊医生建议尽快结婚备孕。请问，是先做手术再备孕？还是备孕后生了孩子再做手术？

这是一位网上咨询的患友。寥寥数字，让我很难回答

寻医问诊，患者需要的是个体化的治疗建议，而不是长篇大论的讲课式的说教。尤其是关于怀孕、不孕的相关话题。在给出治疗建议时，要考虑患者的年龄、有无不孕病史、月经情况、既往生育情况、既往手术史、男方精液是否正常等多个因素。也就是说，病史很重要。

作者：高芹山东省立医院妇科/山东大学附属生殖医院主任医师

一、你不给我详情，我只能告诉你假如 

1、巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病理表现。30%-50%的内异症患者与不孕症有关。假如你没有不孕病史，没有腹部手术及不良孕产史，月经规律，男方精液正常，建议先考虑怀孕，因为手术是创伤，手术还可能影响卵巢功能，术后的盆腔黏连可能会影响输卵管功能（尽管手术医生已经在预防粘连的方面做了足够的努力），反而会对怀孕造成不良影响。

2、假如你同意我以上的建议，决定先怀孕，敬请忽视医生对你说的“尽快怀孕”中的“尽快”两字。尽快两字大有赶着鸭子上架的阵式，容易产生思想压力，反而导致欲速不达。在孕育生命的过程中，没有尽快，有的是顺其自然。性生活中的太多“刻意”，反而会使月经异常，排卵异常。

3、假如你已有不孕病史（规律性生活至少12个月，未避孕未怀孕），或有流产、盆腔手术史（如宫外孕），建议在决定手术前先行子宫输卵管造影及精液检查。然后拿着检查结果去找生殖医生，听一听生殖医生的建议与分析，再决定你下一步的治疗方案。用我的话说，请生殖医生喝个下午茶。对于一种疾病的多学科会诊也是医学发展中的一个时尚元素。

孕育生命本身就是一项复杂而浩大的工程，不孕症的高发使它成为一种常见的慢性病。在发病机制，病理改变，结局转归，治疗手段上都涉及到多个学科内容。近几十年来，一方面是学科越分越细，越分越多，一个科学领域往往分为大大小小的许多分支学科，朝着更加专业化的方向发展，而各门学科之间互相交错，互相渗透，“单科医生独立诊断治疗”的传统方式已经终结。

4、假如你还没有结婚，就有了巧克力囊肿，也不用“尽快”，但要“适时”结婚，婚后珍惜最佳生育年龄，“适时”怀孕，避免“不想要”的人工流产。避免盲目长期避孕，以免遭遇不孕时，治疗过程中“措手不及”。

8、假如你不做手术，也要知情不手术的风险，比如卵巢囊肿破裂造成的急腹症，及囊肿性质不明带来的某些担忧。

9、在普通人群中，规律性生活如未避孕，1年累积妊娠率为84%，2年累计妊娠率为92%。假如你经过一年的“备孕”，仍然没有如愿，就有不孕的潜在风险，就应积极介入不孕症的相关检查。

我想这样的回答，不会让患者点赞好评。因为我没有根据他的疾病特点提供治疗建议。诊病治疗，讲究个体化。所谓个体化，"并不意味着为每一位患者生产独特的药物或医疗设备，而是指能够根据患者的特定疾病易感性不同、所患疾病生物学基础和预后不同，以及对某种特定治疗的反应不同，而将患者分为不同亚群，分而治之。是根据每一位患者的特点调整医学治疗措施。"所以说，作为患者首先要将自身的疾病特点告医生。

这位患者应该这样提问：“医生，我今年27岁，结婚三年两年没有避孕，也没有怀孕。我老公检查正常。我月经30-35天，经期6-8天，痛经较重。在我们当地医院检查，发现患有有子宫内膜异位症，刚刚查出巧克力囊肿5.1×4.6cm，门诊医生建议尽快结婚备孕。请问，是先做手术再备孕？还是备孕后生了孩子再做手术？”

二、网上咨询，怎样做到物超所值 

网上咨询大都需要付费，对咨询时间，次数有所限制。怎样在有限的时间里说明自己的情况，提出自己的要求，以便医生在回答咨询时有所侧重，也是有技巧的。每个科室重点不同。关于不孕不育，咨询时需注意以下几个方面。

1、注重六大病史，突出重点。 

现病史，既往史，婚育史，月经是，个人史，家族史，是病史描述，病理撰写的重要内容。其中现病史、月经史和既往史格外重要。特异性病史（如结核病）对于病因诊断有提示作用。

2、注意细节描述说出自己的病史特点 

不孕时间可以直接影响诊疗方案的选择。不孕的定义是指未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月，而女方未能得到临床妊娠。时间的起点，应从无保护性生活开始。

不孕治疗史也可影响后续方案的选择，如试行人工授精（IUI）次数不应超过6次，对于多次IUI失败者应考虑体外受精。

月经情况不能以一句“月经不规律”一概而论，应精确到天数。周期不规律可直接提示排卵功能障碍。进行性痛经提示子宫内膜异位症的可能。

盆腹腔疾病和手术史，宫外孕、流产史提示盆腔感染可能，患者可能会有输卵管粘连，影响输卵管的功能。

甲状腺疾病、糖尿病和自身免疫性疾病史与女性内分泌异常有关。

男方的精液情况需行2～3次精液分析才有诊断意义。夫妻的性生活是否和谐也是一项重要内容。

就诊时不要忘记带上以往检查化验资料。

3、理清头绪，说出治疗诉求 

对于咨询中迫切想要解决的问题明确提出，不要眉毛胡子一把抓。对于不明白的问题，要学会追问，不要立即表示不满，单方结束咨询。有些疑惑，及治疗方面的选择艰难都需要在一来二去的沟通中得到解决。

网上问医，怎样选择咨询平台 

1、关注各个医疗健康咨询平台。如果你不知道从哪里去找好的咨询平台，可去当地医院问相关科室的医生。每个有责任心的医生手中都有数个咨询平台的信息，有针对医生的，也有针对患者的；或者也可以网上搜索关键词。注意将医学咨询，线上诊疗与健康养生区分开来，以免两家打仗。避免前者责难后者忽悠百姓，也避免后者忽悠过头误了大事。

2、注意各个咨询平台的服务项目，有图文咨询，语音咨询，电话咨询、视频咨询。甚至还有包月包年的网络版的家庭医生，有多位专科医生组成的的团队接诊，也有由当地医生发起的远程在线会诊，以及借助专家出发的机会，异地特约面诊。有免费也有付费。项目繁多，总有一项适合你。

3、了解医生专长，关注患者评价。在你从没有与你选中的医生接触过的情况下，患者对医生的评价是你唯一的了解途径。但要注意，态度好坏有时不能与专业技术挂钩。在关注医生的同时，也要关注他所在的科室，科室品牌下的医生在疾病的诊治理念上，在相关专业范围内有一定的权威性。

4、咨询前请将相关检查病史材料，检测结果，以往诊治过程，咨询诉求，准备好，上传图文资料。以免手忙脚乱，词不达意，浪费咨询次数。避免写：你好，在吗，等等的无用语言。因为有的免费咨询是有次数限制的。不要急不可待，医生的回答都是业余时间，请谅解。

5、注意，网上咨询有能解决的问题，也有解决不了的问题，应用恰当，方能事半功倍。网上咨询不能代替医生面诊。

（本文是大众医学约稿，刊登于大众医学2017年11期P68。部分有增删）

作者：高芹，山东大学附属生殖医院生殖中心主任医师，部分图片源自网络，如有版权问题，请联系我删除，6月起，每周五19时30分（法定节假日和特殊情况除外）我将在医来er趣公众号为我的粉丝免费答疑，敬请关注。