甲状腺功能“跷跷板”现象消失要警惕脑垂体肿瘤

最近遇到一例甲状腺结节并甲状腺功能异常的患者。该患者的特点是甲状腺有结节，甲状腺功能中T3、T4增高，但TSH（促甲状腺激素）也增高。一般来讲，如果甲状腺功能中T3、T4增高，血TSH就会降低。如果T3、T4降低，TSH就会增高。这种情况就像我们常见的跷跷板一样，一头高了，另一头就会降低。这种现象是源于人体存在“甲状腺—脑垂体---下丘脑”负反馈系统，即甲状腺激素升高或降低后，通过脑垂体（直接）和下丘脑（间接）对促甲状腺激素（TSH）进行调控。空军特色医学中心（原空军总医院）普通外科王石林

为什么上面那位患者会出现甲状腺功能反常的情况，通过行脑垂体核磁检查（增强扫描），最终发现患者脑垂体上有一个促甲状腺激素(TSH)肿瘤。

垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤是一种少见肿瘤，约占所有垂体腺瘤的1％-2％。其临床特征主要为中枢性甲状腺功能亢进症（简称甲亢）和垂体占位性病变。由于垂体TSH腺瘤临床表现隐匿，进展缓慢，首发症状和体征常常与Graves病所致的原发性甲亢相似，故常误诊为Graves病，采用不适当的治疗。有的诊断时肿瘤已经成巨大肿瘤且具有侵袭性，而难以外科手术切除。

垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤可发生在任何年龄，性别无明显差异。 其最初的临床特征为甲状腺肿大和甲状腺功能亢进症，类似Graves病。但极少出现突眼、胫前黏液性水肿等。随着肿瘤的增长，可出现脑垂体肿瘤占位症状或体征，如视野障碍和(或)头痛等，侵袭海绵寞可出现相应的症状。

垂体TSH腺瘤采用脑垂体MRI扫描，可发现垂体TSH腺瘤侵袭性生长，和正常垂体组织相比具有低度强化的特征。

垂体TSH腺瘤的典型诊断标准是：(1)患者血浆TSH水平正常(约23％～26％)或升高，但TSH水平不被抑制；(2)血浆游离甲状腺素增加；(3)CT或MRI扫描证实有垂体肿瘤；(4)ɑ一亚单位／TSH>1.0。

关于治疗方面。垂体TSH腺瘤提倡个体化综合治疗。一旦明确诊断，原则上应尽早手术治疗。外科治疗主要是切除垂体肿瘤。采取经蝶窦入路（首选）或经额下入路。

外科治疗要特别强调重视围手术期的处理。术前控制甲状腺功能。包括短期使用抗甲状腺药物治和(或) 奥曲肽(octreotide)，必要时联合应用в一受体阻滞剂控制高代谢症状。

药物治疗不能根治垂体TSH腺瘤。长期抗甲状腺药物治疗、甲状腺次全切除术或131 碘等治疗，可能促进肿瘤的侵袭性生长，导致肿瘤纤维化。但奥曲肽可以降低血浆TSH水平并使肿瘤体积缩小，且无导致肿瘤纤维化的副作用。

放射治疗是辅助治疗方法之一，当手术未能完全切除肿瘤或术后影像学未见肿瘤残留但甲状腺功能亢进时，应尽早放疗。

巨大垂体TSH腺瘤、尤其侵袭性肿瘤预后不好。因此当我们遇到甲状腺患者其甲状腺功能异常不合常理，“跷跷板”现象消失，要想到垂体TSH腺瘤的可能性。一旦确诊，患者应经包括神经外科、内分泌科以及放疗科的多学科会诊，以尽早获得合理有效的治疗。