外科病人的营养代谢

临床营养支持包括肠道外营养与肠道内营养支持。这两种营养支持的内容，均由中小分子营养素组成，包括平衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等成分。不同于普通食物。

 

【营养基质代谢】

营养基质可分为三类：①供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪；②蛋白质，是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；③身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。北京协和医院肝脏外科毛一雷

1．碳水化合物的代谢  碳水化合物是国人膳食的主要成分，为热量的主要来源，经口入胃肠道后以单糖形式被小肠吸收，一半以上为葡萄糖，其余主要是果糖和乳糖。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分布全身，为身体细胞摄取和利用；小部分经胰岛素的调节转化为糖原。乳糖、果糖也转化为糖原贮存在肝脏和肌肉内。糖原贮存是有限的，总重500g，其中200g是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用。

胰岛素的作用是使糖原分解停止，促进糖原生成，刺激机体组织利用葡萄糖，并使一些葡萄糖经脂质生成作用转化为脂肪，通过上述作用降低血糖，把血糖调节在正常范围内。应激状态下如感染或创伤初期胰岛素释放增加，但由于糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素等亦增加，降低了血糖的利用，可出现高血糖。正常时，血中葡萄糖可被脑、脊髓质和一些血细胞直接利用，而肌肉和其他许多组织则可从脂肪酸代谢获得能量。

2．脂质代谢  脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织中90％是三酸甘油酯。一些不饱和脂肪酸如亚油酸不能由体内合成，必须摄入。肠外输入的长、中链脂肪乳直接进入静脉血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸，部分甘油经糖生成作用转化为葡萄糖；游离脂肪酸则氧化产生乙酰辅酶A，经三羧酸循环释放出能量（35kg/g脂肪）。

3．蛋白质（氨基酸）代谢  人体体重的15％是蛋白质，蛋白质是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白质为1g/kg，用以补充身体蛋白质不可避免的消耗以及身体的生长，组织的修复等。摄入的蛋白质经肠道中的蛋白质水解成肽，最终水解为氨基酸，吸收后经门静脉进入肝脏。

       在人体处于分解代谢占优势时（如感染、大剂量化疗/放疗、饥饿状态等），能量摄入不足，肌肉蛋白质首先分解为氨基酸，经转氨或脱氨作用进行代谢。谷氨酰胺流出肌肉。在创伤/感染后，长期肠外营养可导致谷氨酰胺缺乏，从而引起肠粘膜萎缩，导致细菌易位和肠道毒素入血。

 

【创伤/感染后的代谢反应】

1．  细胞外液有水、钠潴留，钾和磷排出增加。在蛋白质分解的同时，脂肪氧化增加，静脉输入脂肪可发现扩清率加快，机体加速利用脂肪。

2．  糖代谢紊乱  与内分泌变化有明显关系，常可观察到血液中一系列激素水平的增高，并存在胰岛素抵抗，所以在应用肠外营养支持时，要充分考虑到这样的病人对糖的利用比一般病人要差一些。

3．  体重下降 由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，所以体重下降很明显。

 

【肠外营养与肠内营养的适应证】

一．肠外营养支持

1．  适应证

⑴ 高代谢状态：如大面积烧伤、多发性骨折等；

⑵ 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征：两者均有肠道实际吸收面积不足，营养物质不能为小肠充分吸收；

⑶ 直肠及结肠手术的前一天及手术后；

⑷ 急性肠道炎症性疾病：如Crohn病、溃疡性结肠炎等肠道炎性疾病，在急性发作期采用肠外营养支持可使肠道休息，有利于减轻炎症和控制症状；

⑸ 胃肠道梗阻：慢性幽门梗阻、慢性肠梗阻等；

⑹ 肿瘤病人接受大面积放疗或大剂量化疗：由于药物的毒性及胃肠道粘膜的上皮细胞对于化疗药物的易感性，病人常有厌食、恶心及腹泻等反应，肠外营养支持有利于支持病人完成化疗，并减少并发症；

⑺ 轻度肝、肾功能衰竭病人：此类病人的蛋白合成功能低下，可试用肠外营养支持，但不能阻止其营养状况及功能衰竭的进展。

2．  相对禁忌证 休克、重度败血症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾功能衰竭等病人应慎用。

二．肠内营养支持

1．  适应证

⑴ 不能经口摄食：①不能经口摄食：口腔、咽喉或食道手术的病人；②经口摄食不足：营养需要量增加而摄食不足，如重度烧伤、重度败血症、化疗/放疗时；③经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外等病人。

⑵ 胃肠道疾病：肠内营养时的营养素较全，要素肠内营养不需消化，无渣并无乳糖，对肠道与胰外分泌刺激较轻；非要素肠内营养也易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，并能改变肠道菌群。主要适应证有以下几种：

①短肠综合征：由于克隆病、肠系膜血管栓塞等需要大量切除小肠的病人，术后应以肠外营养支持，有的甚至需要长期肠外营养支持，但在适当阶段应采用或兼用肠内营养，有利于肠道发生代偿性增生与适应；

②胃肠道瘘：肠内营养适用于营养素不会从瘘孔流出的病人。要素肠内营养较非要素肠内营养更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘、结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。高位胃十二指肠瘘应从空肠造口给予要素肠内营养；

③炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克隆病的病情严重时，应采用肠外营养使肠道得到休息，待病情缓解，小肠功能适当恢复可耐受要素肠内营养时，可适当给予连续管饲，可提供充分的热量和蛋白质；

④胰腺炎：胰腺炎病人的麻痹性肠梗阻消退后，可根据情况用空肠内要素营养喂养；

⑤结肠手术与诊断的准备：肠内营养常无渣，可适用于结肠手术或结肠镜检查前2~3天应用；

⑥憩室炎、吸收不良综合征及顽固性腹泻等。

⑶ 其他：如术前或术后营养补充；心血管疾病经口摄入热量不足；肝功能与肾功能衰竭的病人可分别采用特殊用途的肠内营养；先天性氨基酸代谢缺陷病等。

2．  相对禁忌证

⑴ 年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张肠内营养的喂养应采用等张的婴儿肠内营养液，并注意补充足够的水分，监测电解质；

⑵ 空肠瘘的病人，无论在瘘的上端或下端喂养均有困难；

⑶ 各种类型的肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或急性腹泻；

⑷ 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人，在肠内营养支持之前，应先给予一段时间的肠外营养支持，以改善小肠酶的活力及粘膜细胞的状态；

⑸ 重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人，都不能耐受肠内营养的糖负荷；

⑹ 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般的肠内营养。

 

【肠外营养与肠内营养的应用】

一．肠外营养

1．  支持方式：目前多应用中浓度葡萄糖－脂肪－氨基酸系统。可由中心静脉输入，也可从周围静脉输入。作中心静脉插管常经锁骨下静脉途径或颈内静脉途径，如从周围静脉作中心静脉插管（PICC），则更为安全，一般情况下，每根导管可保留3个月以上，管理得当可保留1年以上。

2．  基质的需要量

 ⑴能量的需要：提供足够的能量是肠外营养支持的一个重要问题。多数病人需要的能量为84kj~126kj（20kcal~30kcal）/kg。目前的肠外营养支持使用葡萄糖加脂肪乳剂作为能量来源，后者提供能量需在50%以下，不仅预防必需脂肪酸缺乏症，还使血中的丙酮酸和乳酸减少。在严重创伤或大手术后3天应适当减少能量的补充，直到创伤程度减轻。

 ⑵氨基酸：使用复合氨基酸注射液，一般的用量为1~1.5g/kg.d。

 ⑶维生素：肠外营养支持中要注意补充各种维生素。

 ⑷水和电解质：水的入量每天以2000ml为基础，可根据消耗和丢失量的情况来增加补充的量。尿量以每天1000ml~1500ml为基础。

   成人主要电解质的需要量如下：钠100mmol~126mmol，钾60mmol~80mmol，镁7.5mmol~12.5mmol，钙5mmol~10mmol，磷酸盐10mmol。

 ⑸微量元素：对于长时间肠外营养支持的病人，维持体内微量元素的平衡也是个重要问题，如铜、碘、锌、锰、硒等。

3．  肠外营养液的输入技术：各种营养要素最好能在无菌条件下混合在3升静脉输液袋内输入。如果病人特别衰弱，或免疫功能高度抑制，应使用终端过滤器。

二．肠内营养

肠内营养是指经鼻胃/鼻肠管或经胃肠造瘘管滴入要素饮食，可以提供各种必需的营养素以满足病人的代谢需要。在消化道尚有部分功能时，肠内营养可取得与肠外营养支持相同的效果，且较符合生理状态。由于膳食的机械刺激与消化道激素的分泌，加速胃肠道功能与形态的恢复。所以基本原则是：只要胃肠功能允许，应尽量使用肠内营养。

目前已有多种渗透压不高、低粘度的肠内营养商品，可根据需要选用。各类商品通常配成热量密度为4.18kj（1kcal）/ml的溶液，常含有谷氨酰胺、纤维素等成分，以利于肠功能的恢复。术后病人应从肠外营养逐渐向肠内营养过渡。

  

【营养支持的并发症和预防】

一．肠外营养支持的并发症及预防

1．  中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症：

 ⑴穿刺置管的并发症：无论是中心静脉置管还是从外周静脉作中心静脉插管，有可能发生副损伤，如气胸、血胸、出血、栓塞、导管过深进入右心室等。因此要求术者熟练掌握技术，严格按照操作规程和解剖标志，插管后均应摄胸片，了解导管的位置，导管尖端应在上、下腔静脉的根部。

 ⑵感染：由于导管系统以及营养液的污染，患者体弱并应用多种抗生素以及激素治疗，可导致感染。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发热时，应想到与导管和输入物有关。检测输液袋内残液，作细菌培养和血培养，拔出导管时管尖作细菌培养，感染往往可以得到及时诊断和控制。

2．  与代谢有关的并发症：

 ⑴与输入高渗葡萄糖有关的并发症：如高血糖和低血糖、非酮性高渗性昏迷、肝脂肪变性等，应用脂肪供应热卡后，这类并发症已很少见。

 ⑵与输入氨基酸有关的并发症：肝脏毒性反应，通常是病人对氨基酸的耐受性不良所致；肝功能不正常的病人，输入苯核族氨基酸时，由于改变了血浆氨基酸谱，可引起脑病，在这种情况下，建议输入含支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸等）高的溶液，应用各种商品氨基酸前要仔细阅读说明书。

 ⑶重要的营养基质缺乏：其发生与肠外营养的某种基质，如维生素、微量元素、氨基酸等供给不足有关，象低血磷症、锌缺乏症、谷氨酰胺缺乏症等，要注意补充。

 ⑷其他并发症：长期肠外营养支持的病人可发生胆汁淤积，与胆汁中水分减少有关；同时十二指肠/空肠/回肠粘膜缺乏刺激，胆囊收缩素分泌减少。

二．肠内营养支持的并发症及其预防

由于胃肠道本身的吸收和调节作用，代谢性并发症很少见。但经空肠造瘘输入过快或浓度过高，可发生倾倒综合征、腹泻或胀气，建议用输液泵先慢后快，先淡后浓输入，使病人有一适应过程。

配好的营养液应及时应用，或放在冰箱内，用时使之回复室温，避免细菌和霉菌孳生。

 

 

（北京协和医院 毛一雷 徐意瑶）