肝脏手术后患者白蛋白的临床应用

[摘要]

目的      近来白蛋白在腹部外科手术后和创伤病人中的应用指征趋严，本研究在于总结和探讨不同肝脏疾病行不同范围肝切除手术的患者中，术后白蛋白的应用情况和疗效。方法  收集本科2005年6月至2007年3月肝切除手术患者132例，根据肝功能和切除范围分为肝血管瘤组、肝癌1组和肝癌2组，就术后补充白蛋白情况及其对手术预后的影响进行统计分析。结果   在术前肝功能正常的血管瘤组，补充白蛋白对术后患者血清白蛋白变化（3.17±0.40 vs. 3.15±0.23, p=0.37）和其他肝功能指标改变无效果；在肝功能A级肝癌、行2~3肝段切除患者中，术后补充白蛋白也未起到明确的效果（3.17±0.40 vs. 3.15±0.23, p=0.37）；而对术前肝功能异常和/或行半肝或以上肝切除患者，常规进行白蛋白的补充维持了较低的并发症发生率。结论  对于术前肝功能正常的行中小肝脏手术的患者，可以缩小术后补充白蛋白指征；而对于术前有明确低白蛋白血症者，则提议在围手术期补充白蛋白，这可能对减少并发症、改善手术预后有益。北京协和医院肝脏外科毛一雷

 

[关键词] 肝切除手术；肝硬化；肝癌；肝功能；白蛋白

 

The clinical application of albumin administration in patients following liver surgery: an analysis of 132 cases.         MAO Yilei, Sang Xinting, Yang Zhiying, et al. the Department of Liver Surgery, Peking Union Medical College Hospital, PUMC, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China

Abstract              Objective     The indication of use of albumin following abdominal surgery or in the trauma patient trends to be more restrictive recently. The current study was to summarize and discuss the result and effectiveness of post-operative administration of albumin in patients undergone various hepatectomy with different liver diseases. Methods 132 cases of hepatectomy were collected from June 2005 to March 2007, and divided into three groups according to the type of the surgery and function of the liver: hepatic hemangioma group, liver cancer1 group, and liver cancer2 group. The supplementation of albumin and its influence on post-operative liver function and recovery were analyzed. Results    In the hepatic hemangioma group with normal liver function, administration of albumin had no significant effect on post-operative serum albumin levels (3.17±0.40 vs. 3.15±0.23, p=0.37) and other liver functions; In the cancer group with Child A liver function, following 2~3 segmentectomy, application of albumin had also no effect on post-operative serum albumin levels (3.17±0.40 vs. 3.15±0.23, p=0.37); Whereas to those who had hypoalbuminemia pre-operatively and /or underdone lobectomy or up, supplementation of albumin routinely post-operation had an effect of maintain lower incidence of complications. Conclusion    The indication of post-operative use of albumin can be restrictive in the patients with normal liver function and undergone small-medium liver resection. However, administration of albumin is suggested in the patients with pre-operative significant hypoalbuminemia and/or undergone major hepatectomy. It may decrease the incidence of complications, improve the outcome of the surgery.  

 

Keywords    Hepatectomy; Liver cirrhosis; Liver cancer; Liver function; Albumin

 

 

近年来在腹部外科手术后的病人中，白蛋白的应用有了一些新的趋势，多数作者认为白蛋白其实并不参与体内组织的合成、促进愈合，也不能提高机体的免疫功能，术后应用白蛋白多数是为了增加胶体渗透压、维持血容量。而严重创伤和重大手术后白蛋白的下降表明了一种机体承受重度创伤的程度[1-3]，因此在腹部外科手术后，尤其是在胃肠道手术后应用白蛋白的指征趋严。从另一方面看，白蛋白是在肝脏内合成的，对那些本身具有肝脏损害如肝硬化病变的患者，肝脏切除手术将进一步加深对肝脏制造白蛋白功能的损害，对此类患者，术后白蛋白的应用情况迄今尚少有总结和报道。本文收集了我院肝脏外科2005年6月至2007年3月行不同范围肝切除的病例共132例，并对之进行分组对比，现报告如下。

 

1          临床资料

1.1    一般资料     132例患者中，男85例，女47例。其中乙型肝炎后伴不同程度的肝硬化、原发性肝癌90例，同时出于对照原因收集肝功能良好的不同大小的肝血管瘤42例。在肝癌患者中根据肝功能情况分成Child-Pugh评级A（5-6分）的肝癌1组和Child-Pugh B（7-9分）的肝癌2组，分别为55例和35例。各组患者根据肝脏占位大小分成3类手术方式，即1）局部切除；2）2~3肝段切除和3）半肝或以上肝切除（表1）。

1.2    患者术前血清白蛋白水平     肝血管瘤组无论血管瘤大小，术前血清白蛋白均在正常范围内；肝癌1组患者55例中51例术前白蛋白正常，4例白蛋白轻度下降（3.2 g/dL~3.4 g/dL），其中半肝占位3例，3肝段占位1例；肝癌2组中所有患者血清白蛋白均有显著下降（2.8 g/dL ~3.3 g/dL，中位数3.12 g/dL）。

1.3    其它与肝功能相关的指标     肝血管瘤组术前所有肝功能指标均在正常范围内；肝癌1组55例患者中5例ALT和AST有轻中度升高，但均在70 U/L以下，胆红素除1例超出上限在水平（38.6 mmol/L）外，其它均在正常范围，凝血功能正常，不存在腹水和肝性脑病；肝癌2组35例患者中15例ALT升高（65 U/L~80 U/L，中位数71.2 U/L），4例AST增高（56 U/L ~71 U/L，中位数63.5 U/L），凝血功能中16例PT延长3~6 s，18例胆红素增高（35mmol/L ~65mmol/L，中位数53.2mmol/L），2例轻度腹水，经术前保肝利尿等治疗腹水控制，该组患者均无肝性脑病。

1.4    治疗情况     肝癌2组患者白蛋白低于3.0 g/dL者术前静脉补充白蛋白，同时加强营养，其余患者均行常规的术前检查和准备。所有患者接受了不同范围的肝切除，手术分为1）局部切除、2）2~3肝段切除及3）半肝或以上肝切除三个种类（表1）。术后常规给予手术应急期的能量补充方案[4]、常规的抗生素、 止血剂及保肝用药，同时根据手术范围于术后1d~3d应用乌司他汀[5]。

1.5    白蛋白补充情况       在血管瘤组，局部病灶切除患者不补充白蛋白，2~3肝段切除患者中有10例术后补充了白蛋白（20 g.d-1，共3d），半肝切除中5例均使用了白蛋白，其中4例20 g.d-1，共3d，1例30 g.d-1，共4d。

肝癌1组局部病灶切除15例中2例补充了白蛋白（20 g.d-1，共3d）；2~3肝段切除的28例中22例补充了白蛋白（20 g.d-1，共3d）；半肝切除的12例患者中均在术后补充了白蛋白（30 g.d-1，共4d）。

肝癌2组局部病灶切除12例中均应用了白蛋白（20 g.d-1，共3d）；2~3肝段切除的18例应用了白蛋白（30g.d-1，共4d）；半肝切除的5例患者中3例用30g.d-1，共5d，2例40g.d-1，用2d，降至30g.d-1，用3d。

1.6    统计方法     数据于SPSS 10.0软件包进行统计。结果采用 表示。显著性检验采用t检验，以P<0.05表示差异有显著性。

 

2          结果

2.1  患者一般情况    本研究所收集的132例肝切除患者术后恢复均较顺利。其中42例肝血管瘤患者仅术中应用1个剂量抗生素，术后平均2d排气，并逐渐恢复肠内营养，术后平均5d停止静脉补液，7~9 d出院。肝癌1、2组患者术后常规应用3d抗生素，术后平均3d排气，术后5~8d停止静脉补液，术后平均10d出院。

2.2  并发症发生率    在血管瘤组患者中未出现并发症。肝癌1组55例中有1例出现切口脂肪液化，该例为半肝切除、术前术后均出现低白蛋白血症，该组其他患者均无并发症。肝癌2组35例患者中，有1例出现切口脂肪液化，1例出现右侧胸腔积液需做穿刺引流，此两例患者均存在术前术后的低蛋白血症。本组病例死亡率为零。

2.3  白蛋白及其他肝功能情况     在血管瘤组的患者中，术前白蛋白均在正常范围内，术后1d他们的平均白蛋白水平有显著的下降（P<0.01），这种下降并不受到白蛋白补充的影响（表2），即：在那些补充了白蛋白的患者中，术后1d的白蛋白水平也出现了明显的下降，在术后3d未补充白蛋白的肝血管瘤患者血清白蛋白水平仍低于术前（P<0.05），而在术后1、3、5d内对比补充和不补充白蛋白的两组患者，其血清白蛋白水平均无明显差异。在肝癌1组中，半肝或以上切除者均补充了白蛋白，故将该组中小肝切除患者（补充和未补充白蛋白）单独列出进行比较，结果发现无论补充和未补充白蛋白的患者，肝切除术后1d和3d，血清白蛋白水平均明显低于术前（P<0.01），在术后5d平均白蛋白水平已接近正常，但同术前水平相比仍然存在显著差异。而补充和不补充白蛋白对术后血清白蛋白水平变化的影响却没有明显差异（表2）。在肝癌2组患者中，术后均使用了白蛋白，他们术前的白蛋白均值为3.1 g/dL，术后1d明显下降至2.7 g/dL，术后5d的白蛋白水平有所上升，平均至3.0 g/dL。这个变化同肝癌1组中半肝或以上切除的患者相似。

       所有术后患者ALT和AST均有一过性增高，这种增高同术前的肝功能白蛋白水平无明显相关，却同肝脏切除的范围相关。在肝硬化肝功能受损的患者中，术后胆红素在4~7d内有上升趋势，其后在保肝等一系列支持下降至正常。本组患者中未出现术后出凝血时间明显异常者。

 

3          讨论

近来，在腹部外科手术后和其它创伤患者中是否补充白蛋白、如何补充成为讨论的焦点之一[2]，不少文献认为白蛋白并不直接参与机体创伤愈合过程中的合成，同时也不能即时促进免疫相关蛋白的生成而提高机体的免疫功能。补充白蛋白后，可有30%的量留存在血液内，故它主要起到的是维持胶体渗透压、增加容量的作用。目前在一些临床实践中，存在着减少白蛋白应用指征的趋势。但对于肝切除手术而言，因为白蛋白几乎完全在肝脏内合成，部分肝脏切除，尤其是对肝功能业已受损的患者来说，可能是一个严重的打击，使肝脏制造白蛋白的功能有进一步的下降。而迄今有关肝脏手术后白蛋白应用情况的报道和总结甚少。

本研究总结了我院132例肝脏切除病例，结果发现在术前肝功能和白蛋白正常的血管瘤组患者中，术后1d、3d血清白蛋白水平均有显著下降，这种下降即使在术后补充了白蛋白的患者中也有出现。这可能说明手术创伤打击后血清白蛋白水平的降低，是一种创伤程度的表现和反映[3]，这种白蛋白的下降可能同白蛋白在肝脏内合成暂时受阻、丢失增加、分解明显有关，在组织创伤时，血管通透性增加，白蛋白渗漏而造成重新分布，也是手术创伤后血清白蛋白下降的重要原因之一 [6]；黎介寿研究组更是从分子机制上阐述手术和创伤引起的内毒素可能在转录水平抑制肝细胞白蛋白mRNA的表达，从而抑制白蛋白的合成[7]。但一般情况下，这种短时的循环中白蛋白缺失现象可以通过加强支持、修复创伤等手段进行恢复，此时外源性补充白蛋白并不能起到提升血清白蛋白水平的作用，在患者有效容量并不成为一个严重问题的时候，这种补充可能是没有益处的。同样的，在本研究中还发现，术前肝功能正常或轻度异常的肝癌1组患者，行中小范围的肝脏切除同样能造成术后白蛋白的明显下降，这种下降较血管瘤患者延时更长，并同样不受补充白蛋白的影响。此结果提示，在术前肝功能基本正常的患者群体中，实行中小范围的肝脏切除可能并不需要白蛋白的补充。

在那些术前肝功能受损的肝癌2组患者中，或那些术前肝功能处于边缘状态却需行半肝或以上切除的肝癌1组患者中，我们常规应用白蛋白，此时由于无法进行不用白蛋白的对照，我们不能精确得出对这些患者不补充白蛋白可能造成的后果。但近来越来越多的证据提示，术前的低白蛋白血症可以成为单一的风险因子，同重症病人的预后有明确相关[1,6]，香港大学总结的1222例手术患者中也表明了术前的低白蛋白血症和凝血功能异常，同术后死亡率有明确相关[8]。故我们认为，在术前肝功能尤其是血清白蛋白水平业已受损的患者中，应该在术后适当地应用白蛋白制剂，这样可以补充肝硬化患者剩余肝脏白蛋白制造的不足，纠正低蛋白血症，可能对患者术后的恢复起到明确的作用。在本组病例中，我们也发现3个出现并发症的患者均在术前术后存在低白蛋白血症。Allison和Haynes并不完全同意目前无视病情轻重的限制白蛋白使用的趋势，他们分别探讨并报道了补充白蛋白能够降低并发症的发生率，改善术后的恢复的情况[9,10]。

总之，我们的研究提示，在术前肝功能血清白蛋白正常、仅行局部或中小型肝切除的情况下，可以考虑限制白蛋白的补充；但对那些术前存在肝硬化并有明确的低白蛋白血症，而又进行多肝段以上切除的患者，在围手术期补充白蛋白可能是必要的，这可能同降低术后并发症的发生有关。

参 考 文 献

 

[1] Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, et al. Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention? A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials[J]. Ann Surg, 2003, 237(3): 319–334.

 

[2] Uhing MR. The albumin controversy[J]. Clin Perinatol, 2004,31(3):475-488.

 

[3] 毛一雷，Bistrian BR. 当前外科病人营养支持中的几个观点[J]，中国实用外科杂志，2000,20（4）：250-252.

 

[4] 毛一雷，卢欣，桑新亭，等. 外科术后患者允许性摄入不足的前瞻、随机、对照临床研究[J]. 中华普通外科杂志，2005, 20（10）:612-615.

 

[5] 卢欣，毛一雷，桑新亭，等.乌司他汀对肝脏手术后炎症介质释放的影响[J]. 中华普通外科杂志，2006, 21（7）：496－449.

 

[6] Giovannini I, Chiarla C, Giuliante F, et al. The relationship between albumin, other plasma proteins and variables, and age in the acute phase response after liver resection in man[J]. Amino Acids, 2006, 31(4):463-469.

 

[7] 王新颖，李宁，李维勤，等. 内毒素诱导大鼠肝细胞白蛋白表达下降的分子机制[J]. 中华外科杂志，2004,42（6）:362-365.

 

[8] Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al. Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant heaptobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database[J]. Ann Surg, 2004, 240(4): 698-708.

 

[9] Allison SP, Lobo DN. Debate: albumin administration should not be avoided[J]. Crit Care, 2000, 4(3):147-150.

 

[10] Haynes GR, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin administration--what is the evidence of clinical benefit? A systematic review of randomized controlled trials[J]. Eur J Anaesthesiol, 2003, 20(10):771-93.