妊娠与甲状腺疾病

2017年美国甲状腺学会 (ATA)发布了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断和管理指南，回顾分析了妊娠期间甲状腺疾病的病理生理变化以及对母体和胎儿影响。北京中医药大学深圳医院内分泌鲍玉晓

指南强调：未经控制的甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退与不良妊娠结局密切相关，母亲隐性（亚临床）甲状腺疾病对胎儿的影响同样值得关注。此外，对于妊娠女性，无论甲巯咪唑（MMI）还是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不绝对安全。

妊娠期间甲状腺功能的变化

妊娠期间，人体甲状腺的会有显著的生理变化，孕晚期母体的甲状腺体积比孕早期增大约30%。在整个妊娠期间，甲状腺激素水平也有改变。

所有产妇都会出现血清甲状腺激素水平及甲状腺结合球蛋白浓度增加的情况。

促甲状腺激素（TSH）水平在许多甲状腺疾病筛查和诊断中起到重要作用。

在怀孕前12周，由于人绒毛膜促性腺激素(HCG)浓度明显升高，刺激TSH受体，使得孕初期TSH分泌减少，继而刺激甲状腺激素分泌，导致血清游离甲状腺素（T4）水平增加，抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素，这反过来又限制垂体分泌TSH。

妊娠三月后，TSH水平恢复到基线值，并逐步升高。这些生理变化可以解释在妊娠期的甲状腺功能检查结果。

甲状腺功能及胎儿

在整个孕期中，母亲提供给胎儿所需的T4，并对胎儿的大脑发育起重要作用，这在胎儿约12周时甲状腺开始富集碘并合成甲状腺激素之前尤为重要。

亚临床甲状腺功能亢进症

孕妇亚临床甲亢的发生率约为1.7%，其特征为血清TSH浓度低，游离T4水平正常，与不良妊娠结果无关。由于甲状腺药物会通过胎盘，理论上不利于胎儿或新生儿，故无需对亚临床甲亢孕妇进行治疗。

甲状腺功能亢进（甲亢）

甲亢的病理特点是TSH水平降低，游离T4水平增加。甲亢发生在0.2%的孕妇中，其中约95%为Graves病。甲亢的症状包括紧张、眼球震颤、心动过速、大便频繁、出汗过多、怕热、体重减轻、甲状腺肿、失眠、心悸、高血压。

Graves病的典型症状还包括眼部（如眼睑退缩）和皮肤病变（如局限性或粘液性水肿）。

虽然甲亢部分症状与正常妊娠或一些非甲状腺疾病相似，但甲状腺功能检查结果有助于鉴别诊断。

孕期甲亢如未得到有效治疗，会大大增加重度子癫、心脏衰竭等疾病的发生风险。

甲亢对胎儿和新生儿的影响

甲亢如未经有效治疗，会显著提高早产、出生低体重、流产等不良结果的风险。

妊娠甲亢治疗

目前治疗妊娠期甲亢最常见药物是丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巯咪唑（methimazole，MMI）。一般情况下，MMI的起始剂量为5~30 mg/d（平均每例患者的常规剂量为10~20 mg/d），而PTU起始剂量为100~600 mg/d（平均每例患者的常规剂量为200~400 mg/d）。

MMI和PTU均可以通过胎盘，从而影响胎儿的甲状腺功能。当母体甲状腺功能正常时，胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲减。因此在治疗妊娠期甲亢时，尽量保证抗甲状腺药物的最低有效剂量，并且每隔4周监测FT4/TT4以及TSH值以保证血清FT4/TT4仅轻微高于参考值范围。

亚临床甲状腺功能减退症

亚临床甲状腺功能减退症病理特点为游离T4水平正常而血清TSH水平升高。孕妇的亚临床甲减

患病率约为2-5%。对于孕期出现亚临床甲减的健康妇女，以后进展为甲减的可能性不大。

甲状腺功能减退症（甲减）

孕妇甲减发生率约为2-10例/千人，其病理特点为TSH水平增加，游离T4水平降低。非特异性临床表现可能与常见的怀孕症状类似，如疲劳，便秘，不耐低温，肌肉痉挛，体重增加等。

甲减对胎儿和新生儿的影响

显性、未经治疗的孕妇甲减与新生儿出生体重低，子代神经心理发育受损等风险增加有关。然而，母体的甲状腺抑制抗体通过胎盘引起胎儿甲状腺减退的病例较为罕见。桥本甲状腺炎妇女的后代胎儿甲减的患病率估计在18000新生儿中仅出现1例。

妊娠甲减治疗

1.既往甲减：服用左旋甲状腺素（levothyroxine，LT4）的甲减育龄女性，如果正在备孕，孕前应评估TSH水平，并随之调整LT4的剂量，以保证TSH值在参考值范围下限与2.5 mIU/L之间；一旦确认妊娠，应该将LT4剂量增加20%~30%，即在原有服药基础上，每周额外增加2 d的剂量，并尽快就医以进行快速测试和进一步评估。

2. 妊娠期临床甲减：研究表明其可对母亲及胎儿造成不利影响，因此2017指南建议给予积极治疗。当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗（强烈推荐，中等质量证据）；当TSH介于参考值范围上限和10 mIU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗（弱推荐，低质量证据）；当TPOAb阴性、TSH值＞10.0 mIU/L时，推荐LT4治疗（强烈推荐，低质量证据）；对于TSH介于2.5 mIU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。

甲状腺疾病与哺乳

1.哺乳期甲状腺疾病的诊疗推荐：哺乳期进行放射性碘试验时，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可长达8 d，因此哺乳期禁用131I进行碘试验；而123I的半衰期仅有13 h，若必须使用碘摄入试验，推荐使用123I，并保证在重新开始喂养前弃奶3~4 d，以清除乳汁中残留的123I。

治疗哺乳期甲亢时，有研究表明低中剂量的PTU和MMI对于哺乳期婴儿是安全的。因此哺乳期甲亢的治疗与非哺乳期女性类似。当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，推荐使用MMI（最高剂量20 mg/d）和PTU（最高剂量450 mg/d）。考虑到乳汁中会有少量MMI及PTU，因此推荐使用MMI及PTU的最低有效剂量。

2.哺乳期碘摄入推荐：碘是甲状腺激素合成的重要营养物质，其来源主要是膳食营养。对于大多数母乳喂养的婴儿，乳汁是其获取碘营养的关键途径。因此所有哺乳期的女性推荐每日膳食碘摄入量约250 μg/d，以保证乳汁中存在充足的碘。而在一些严重碘缺乏地区，由于食盐中碘含量不足，这些地区的女性应在产后尽早服用碘化油以保证一次性补充400 μg碘。值得注意的是，母乳喂养时应避免持续摄入500~1 100 μg/d碘，以免导致婴儿甲减。

新生儿甲状腺疾病的筛查与治疗

先天性甲状腺功能减退症（简称先天性甲减）是引发婴幼儿智力损害最常见的原因，经治疗可减轻其对婴幼儿智力的损害。

对于产时接受抗甲状腺药物治疗的孕妇，由于PTU和MMI可通过胎盘进入胎儿体内，因此可导致新生儿甲减。在这种情况下，新生儿会通过自身代谢排除体内残留的MMI和PTU，一般需要3~5 d使甲状腺功能恢复正常。

而对于先天性甲减患儿，推荐LT4治疗，起始剂量取决于初始甲状腺功能减退的严重程度；对于足月新生儿推荐LT4起始治疗剂量为10~15 μg/（kg·d）[37-38]；为获得最佳的认知结果，对于早产儿一般在2周内开始使用低剂量的LT4治疗。 LT4治疗过度或不足，均会对新生儿产生不利影响，因此需要在开始治疗的3年内密切随访血清TSH和甲状腺素水平。

综上所述，2017指南建议所有新生儿在生后2~4 d通过血样筛查先天性甲减。同时，对于患有先天性甲减的新生儿应给予LT4替代治疗。