小儿心肌炎

【概述】

     心肌炎(Myocarditis)指因感染或其他原因引起的弥漫性或局灶性心肌间质的炎性细胞浸润和其近的心肌纤维坏死或退行性变。主要病原是病毒，其他如细菌、支原体、原虫、真菌、衣原体以及中毒及过敏等皆可致病。各种病原所致心肌炎病理改变无特异性，心腔皆有扩大，左室尤著；镜下急性期可见灶性或弥漫性单核细胞浸润，重型者可见弥漫型心肌坏死，心肌纤维横纹消失。安徽省立儿童医院心内科江荣平顶山市第一人民医院儿科张旭烨

    【诊断要点】

    1．临床表现

    1/3~1/2病儿发病前数日或1~3周有前驱症状，表现为呼吸系统感染或胃肠道症状。轻者可无自觉症状，仅有心电图异常。婴幼儿表现为精神萎靡、哭吵、面色苍白、乏力、多汗及食欲不振等，哭吵伴面色苍白呈发作性改变有重要诊断价值。年长儿可自诉头晕、乏力、胸闷、心悸及心前区不适乃至疼痛。少数病例还可在1～3日内出现心功能不全或突发心源性休克，危及生命。体检可见面色苍白，唇周发绀，手足发凉。心尖区第一心音减弱或低钝。心率增快多见，部分可有心动过缓，常伴心律失常，一般无杂音。有心功能不全的体征。

    2．辅助检查

    实验室检查   血清肌酸磷酸同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)及门冬氨酸氨基转移酶(AST)增高。CK-MB升高可作为早期诊断依据；LDH特异性差，但LDH1高于LDH2或LDH1高于40％则对心肌炎诊断有意义。血清肌钙蛋白(cTnT, cTnI)增高反映心肌损伤的敏感性和特异性较高。

    心电图：T波平坦或倒置，ST段降低，低电压，心律失常：可有早搏、异位心动过速、传导阻滞、Q-T间期延长等。

    超声心动图   可见左室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度降低，左室射血分数和缩短分数下降。可有少量心包积液和二尖瓣关闭不全。

    【诊断标准】（1999年全国修订草案） 

临床诊断依据：⑴ 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。⑵ 心脏扩大。⑶ EKG改变：以R波为主的2个或以上主要导联(Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早博，非房室结及房室折返引起的异位心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。⑷ CK-MB升高或cTnI/cTnT阳性。

病原学依据：⑴ 确诊指标  心内膜、心肌、心包或心包液中病毒学检查阳性证据。⑵参考依据  粪便、咽拭子或血液中病毒学检查阳性证据。

确诊依据：⑴ 具备临床诊断依据2项，可临床诊断心肌炎。发病同时或之前1～3周有病毒感染的证据支持诊断。⑵ 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断病毒性心肌炎。⑶ 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

    【鉴别诊断】

    1．β受体功能亢进症   心电图表现有心动过速和非特异性ST段、T波改变，以学龄期女孩多见。普奈洛尔试验阳性，口服美托洛尔后心率减慢，ST段、T波恢复正常，且心肌酶检查在正常范围。

2．急性风湿性全心炎   除有与病毒性心肌炎相似的症状外，在心尖区可闻及杂音，部分可闻及奔马律。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，ASO滴度增高，血沉中至重度增快，经抗风湿治疗症状体征明显缓解。

3.扩张型心肌病   部分扩张型心肌病可由病毒性心肌炎发展而至，一般病毒性心肌炎多急性起病，心电图以ST-T改变，QRS波低电压及心律失常多见，且心脏扩大不及扩张型心脏病明显，但有时仍需经心肌活检方能确诊。

    【治疗要点】

    1．基础治疗   急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。

    2．抗病毒治疗   急性者仍处于病毒血症阶段，应进行抗病毒治疗，常选用三氮唑核苷等，重症心肌炎选用α干扰素。

    3．针对心肌损害的治疗

    ⑴ 大剂量维生素C   每次100～200mg/kg,以10％葡萄糖配成10～12.5％溶液，静脉滴注，每日1次。

    ⑵ 糖皮质激素   普通型不主张使用。重型心肌炎，CK-MB进行性增高、合并心衰、心源性休克以及致死性心律失常者应早期、足量、短程应用糖皮质激素。常选用氢化可的松10mg/(kg.d)，静脉滴注，一旦症状缓解即减量，或改用泼尼松口服，维持2～4周。可试用静脉丙种球蛋白。

    ⑶ 促进心肌代谢  1,6-二磷酸果糖(FDP)、ATP、辅酶A、辅酶Q10等。

    ⑷ 其他药物   中药生脉饮、黄芪等。

    ⑸ 心力衰竭治疗  有心力衰竭者，应予纠正，洋地黄剂量宜偏小，并注意补钾。

    ⑹ 心律失常治疗   可根据心律失常的类型进行相关药物治疗。