如何让糖尿病患者“选好胍” “吃对胍”！

根据病情与药物的特点制成一定的形态，为适应治疗或预防的需要而制备的药物应用形式，称为药物剂型，简称剂型1。合适的剂型可以发挥药物的最佳疗效，减少毒副作用，或产生靶向作用，以及便于使用、贮存和运输1。目前二甲双胍主要有3种剂型，即普通剂型、缓释剂型和肠溶剂型2，号称“胍”家三兄弟。

此三兄弟文才武略各不相同，在降糖治疗的江湖上，谁是英雄？

普通剂型：手持“双刃剑”

二甲双胍普通剂型包括片剂或胶囊，其配方和制剂工艺简单，原料种类包含二甲双胍、填充剂、粘合剂、崩解剂等，外包普通糖衣，价格也相对低廉。但普通剂型如同手持“双刃剑”，有效降糖的同时，于胃部溶解大量释放，刺激胃肠道而反应较高，主要表现为腹泻、恶心、呕吐、胃胀等2。因此为减轻上述不良反应，该剂型应在餐时或餐后服用2。受到食物的影响，其吸收效率并不高3。

如果患者对普通剂型引起的胃肠道不良反应不耐受，则可能会出现漏服、减量服用等，依从性差。一项为期14周的对照研究结果显示，在用药依从性方面，二甲双胍肠溶片治疗组患者无漏服药物现象，而二甲双胍普通片治疗组患者有多次漏服现象4。

漏服可导致血糖波动，不利于糖尿病并发症的控制，因此，临床应权衡利弊、合理选择。虽然二甲双胍普通剂型在经济学方面较优4，但对于普通片引起的胃肠道不良反应不耐受的患者仍应推荐采用靶向制剂，如肠溶剂型。

缓释剂型：受欢迎的“慢性子”

二甲双胍缓释剂型包括片剂或胶囊，此类制剂以凝胶包裹药物，从而达到缓慢释放的效果。将二甲双胍改成缓释剂型后，可以弥补二甲双胍普通片的不足。与普通片相比，患者每日仅需服用一次，且其效果并不比普通片逊色，简化了服药方法。

由于采用缓释技术，药物在胃中溶解量大大减少，从而避免了对上消化道的刺激，明显降低了普通片的不良反应，提高患者依从性。

研究表明，二甲双胍普通片的胃肠道不良反应发生率26.34%，换用缓释片后发生率为11.71%；腹泻发生率分别为18.05%和8.29%。提示患者从普通片过渡到缓释片后的胃肠道不良反应明显减少5。

一项比较二甲双胍普通片和缓释片依从性的研究结果表明：普通片组的依从性为62%，缓释片组的依从性为81%( P <0.0001)6。

需要注意的是，二甲双胍缓释剂型的缺点是药物作用较为平均，不论何时、不管其血糖水平如何，均为平均缓慢释放，影响其在餐后血糖高峰期血药浓度，不利于餐后血糖较高的患者的血糖控制。

肠溶剂型：精准定位，攻守兼备

二甲双胍肠溶剂型包括片剂或胶囊，此类制剂的优点是精准定位，攻守兼备：采用先进的肠溶技术，使药物在肠溶材料的包裹下直接抵达作用地点——小肠，从而定位释放、靶向给药。既能攻，即有效降低血糖，增加药物的生物利用度，亦能守，即守护胃肠道，减少上消化道的不良反应。

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值得一提的是，二甲双胍肠溶片外包肠衣，在小肠吸收不完全，生物利用度低7；二甲双胍肠溶胶囊（君力达）采用肠溶特性的胶囊壳包裹二甲双胍，在小肠崩解后释放纯度高的二甲双胍，吸收快。

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二甲双胍肠溶剂型的给药方法为在餐前半小时给药，这种服用方法的优点在于当餐后血糖达高峰时，药物浓度也相应较高，作用较强，即血药浓度曲线和血糖曲线较为吻合，较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而达到有效的降糖作用。服用二甲双胍肠溶剂型的患者依从性相对较好，尤其适用二甲双胍普通剂型引起的胃肠道不良反应不耐受的患者服用。

有研究纳入100例2型糖尿病患者，随机给予盐酸二甲双胍片剂或肠溶胶囊治疗，对比并分析两组患者的效果及不良反应8。结果显示，二甲双胍肠溶胶囊的治疗总有效率（94.00%）与二甲双胍片治疗（80.00%）相对比，组间差异比较明显（P＜0.05），前者在空腹血糖水平、餐后2小时血糖水平、糖化血红蛋白的下降明显优于后者（P＜0.05），前者的不良反应明显更少（P＜0.05）8。提示2型糖尿病患者应用二甲双胍肠溶胶囊的疗效较好，不良反应较少，安全性高。

另一项研究的105例2型糖尿病患者，随机给予二甲双胍缓释片、普通片剂与肠溶胶囊三者治疗，比较疗效3。结果显示二甲双胍肠溶胶囊的疗效更好，且其对胃肠道的刺激并不十分明显，随着时间推移，可自行消失3。

绕开关于肠溶剂型的四大误区

除了选择更好的剂型外，绕开误区、正确服药也很重要：

误区一：认为对胃有刺激性的二甲双胍制成肠溶剂型后，对胃仍有刺激性。

以二甲双胍肠溶胶囊为例，因其采用肠溶特性的胶囊壳定位于小肠释放二甲双胍，不会在胃中崩解，因此最大程度避免了二甲双胍对胃的刺激。

误区二：认为二甲双胍肠溶剂型和其他剂型一样，要在餐中或餐后服用。

二甲双胍肠溶剂型通常在餐前半小时服用，才能覆盖餐后血糖的峰值，有效降低餐后血糖。如前所述，这并不会对胃部造成刺激。

误区三：认为二甲双胍肠溶剂型可以掰开服用。

二甲双胍肠溶剂型包括使用肠溶衣或肠溶胶囊，这类制剂不能掰开服用，需整片/粒吞服。因为肠溶衣或肠溶胶囊如同“金钟罩”保护药物不在胃中崩解释放，掰开后这层屏障被破坏，造成其对胃的刺激。

误区四：认为肠溶胶囊经过胃部会部分溶解。

肠溶胶囊只会在碱性环境下的小肠溶解释放药物，在呈酸性的胃液中不会溶解。

总结

总的来看，在“胍”家三兄弟中，普通剂型经济成本低，但胃肠道反应明显；缓释剂型减少了胃肠道的不良反应，却因平均缓慢释放，影响其在餐后血糖高峰期血药浓度。二甲双胍肠溶剂型精准定位于小肠释放、吸收，疗效较好，不良反应较少，安全性高，是理想的二甲双胍使用剂型。