我的胆囊为什么一定要切除？

在胆石症专病门诊被患者咨询频次最高的问题应该就是“医生，我的胆囊一定要做手术切除吗？能否仅仅把结石取出来保留胆囊？”。对于这个问题的回答，我们不能一概而论，将“切”和“保”单一化和绝对化，而应以个体化的治疗原则并遵循各自的适应范围来指导临床决策。临床上，需要手术治疗的最常见胆囊疾病是胆囊结石。因此，对于胆囊结石的发病过程和转归的深入认识将为我们对治疗的选择提供了理论依据。

胆囊结石是一种常见病和多发病，近年来，随着人口年龄增长、生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈逐年上升的态势。根据最新的流行病学调查数据显示，胆囊结石在西方发达国家发病率约为10~20%，在我国的发病率约为3~11%，且有明显的地域性差异，其中，新疆维吾尔族的发病率最高，约为22%，而四川地区的发病率较低，约4%左右。（见图1）

图1

胆囊结石的发病受种族、性别、年龄、地域、饮食生活习惯、糖尿病以及遗传等多种因素的影响，其中“4F”，即女性（Female）、四十岁（Forty）、多次生育（Fertile）、肥胖（Fatty）是胆囊结石的高危人群被多数流行病学调查结果所证实。（见图2）

图2

对于胆囊结石是否需要手术治疗以及是否可行“保胆”治疗在学术界的争议一直持续至今。支持方认为胆囊结石是胆囊癌重要的危险因素，胆囊切除术是唯一治愈胆囊结石并预防胆囊癌的治疗手段。胆囊癌是常见的胆道恶性肿瘤，发病率在消化道肿瘤中位列第5。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有逐年上升趋势。由于胆囊癌恶性程度高，且在病程早期缺乏特异性症状而不易诊断，总体预后很差。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，5年存活率仅为5%。

我国胆囊癌病人中70~90%合并胆囊结石，且胆囊结石的病程长短和肿瘤进展程度相关。究其原因，可能与慢性炎症密切相关，结石可以通过反复机械性刺激胆囊上皮或者梗阻胆囊颈管引发胆囊慢性炎症，进而促进上皮化生和腺瘤形成。

胆囊癌的发病风险和胆囊结石的大小、数目等物理因素密切相关。有研究发现，胆囊结石人群较无胆囊结石人群发生胆囊癌的相对危险度为4.9%，且这一危险程度和胆囊结石的大小以及数目总量等因素具有相关性。胆囊结石直径为2.0~2.9cm时，其肿瘤发生相对危险度为2.4%，而当结石＞3.0cm时则升至10.0%。并且胆石症的病程也和肿瘤密切相关，病程＞20年的病人发生胆囊癌的相对危险度为6.2%，而病程为5~19年者则为4.9%。（见图3）

图3

从胆囊切除术成为治疗胆囊结石“金标准”的那一天起，反对一律切除胆囊的呼声就一直没有停止过，综合起来，主要有以下原因：（1）胆囊切除所带来的医源性胆道损伤问题还未完全避免；（2）功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复；（3）现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除术对人体的长远影响值得研究；（4）胆囊结石是常见病、多发病，病人众多，且发病率有不断增高趋势，从发展的角度看，切除显然不是解决问题的最佳方法；（5）成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，比切除胆囊更为合理；（6）胆囊切除术后胆道动力障碍病人日益增多。胆囊切除术后部分病人在排除了炎症、结石和肿瘤等器质性病变后，仍有不明原因的上腹部疼痛，伴腹胀、恶心、发热、黄疸等，严重者可出现胆绞痛样疼痛；（7）胆囊切除术后可能导致大肠癌发病率增加，这一论断多数文献持一种否定的态度，仍需进一步研究论证，但也不免给患者带着困扰。（见图4）

图4

已逝的我国肝胆外科鼻祖黄志强院士曾在胆道外科学术会议上指出，“切胆”与“保胆”之争的核心不是“保留”胆囊，而是“保护”胆囊，既不能随意切除有功能的胆囊，也不能一味保胆取石，保留无功能的胆囊。在2016年第51届欧洲肝病研究学会（EASL）年会上，EASL发布了《胆石症临床实践指南》，指南中指出了胆石症的治疗原则及手术适应症（见图5）。

正确认识胆囊结石和肿瘤之间的关系，并选择合适的时间以及合适的治疗方式进行医疗干预，对于治疗胆囊结石以及预防胆囊癌十分重要。尽管在一些问题上还存在争论，但随着循证医学以及更多前瞻性研究的逐步开展，相信在不久的将来，将达成更多的共识。

上海市第十人民医院普通外科杨庭松