咯血的系统分析

咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况下的大量咯血。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，是一种行之有效的分析方法。

怀疑循环系统疾病时可能的病因

引起咯血的常见循环系统疾病有肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等。

上述疾病引起咯血的主要病理生理机制为：①无论是单个还是多个病变的肺动静脉畸形，也无论病因是否为遗传性出血性毛细血管扩张症，均可出现咯血。②二尖瓣狭窄时肺静脉阻力增加，肺毛细血管血液逆流进入支气管静脉，由此可能导致黏膜下支气管静脉曲张破裂出血；肺血流量增加（锻炼、妊娠）或血容量增加（妊娠）时容易出现上述情况。③肺栓塞时小范围的外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝治疗或使用溶栓药物后，少量咯血可能转为大咯血。④右心导管术可引起医源性肺动脉穿孔而致突发大咯血，尤其是合并肺动脉高压，或心导管尖端被置于肺循环过远端，特别是维持时间相对较长时。⑤来源于右心的感染性心内膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。⑥先天性心脏病或严重的肺动脉高压，可引起严重的咯血。⑦主动脉瘤可破裂入纵隔和肺，或瘤体压迫肺脏，出现大咯血。

怀疑肺部真菌感染时可能的病因

在既往有肺部空洞性疾病和免疫功能受损（如骨髓移植术后）患者中，患有肺曲霉菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明显增大，其可通过破坏肺实质和血管结构而引起出血。最容易引起咯血的议肺部真菌感染疾病是肺曲霉菌病，发生率50% ~90%，且多引起大咯血。此外，侵袭性肺实质真菌感染也可引起大咯血，特别是侵袭血管的曲霉菌病和毛霉菌病。骨髓移植术后并发的肺实质真菌感染，由其引起的大咯血多发生在骨髓中性粒细胞恢复阶段，原因是此阶段肺部局部炎症可能加重。另外，组织胞浆菌病也可导致咯血，原因是钙化的淋巴结侵蚀穿透气道和血管，发生纤维性纵隔炎。

怀疑自身免疫性疾病时可能的病因

自身免疫性肺疾病造成的弥漫性实质性肺疾病，可引起大咯血，常见原因为肺毛细血管炎性改变，主要疾病包括肺出血肾炎综合征、肉芽肿性多血管炎（Wegener 肉芽肿）、系统性红斑狼疮、特发性肺含铁血黄素沉着症及显微镜下多血管炎等，这些疾病有时也可表现为弥漫性肺泡出血。

怀疑肿瘤性疾病时可能的病因

引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌，支气管内转移癌（最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、肾癌转移）和支气管类癌。支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为发病与吸烟无关，对于年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者，要考虑到支气管类癌。此外，在艾滋病患者中，累及气道和（或）肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。 

怀疑全身凝血系统异常时可能的病因

凝血功能障碍可引起咯血，常见疾病有白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血和肝肾衰竭等。白血病化疗或已接受骨髓移植的患者可能突发危及生命的肺部大出血，常称为骨髓移植后的特发性肺炎综合征，病因尚不清楚，尸检病理学研究提示此类患者咯血是由弥漫性肺损伤引起，推测是因真菌或病毒感染、药物、辐射和（或）血小板减少的综合作用所致；患者还可能发生弥漫性肺泡出血和呼吸衰竭，也可表现为少量咯血。

怀疑中毒性疾病时可能的病因

许多毒物导致的中毒均可累及凝血系统，表现为出血，咯血可能是全身出血的一部分，有时甚至是唯一表现。对于无明确病史的抗凝血药等药物过量、抗凝血杀鼠剂中毒等患者咯血，有时明确诊断非常困难。

怀疑胸部创伤时可能的病因

胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤等均可引起咯血。但胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等有创的医疗操作偶可引起咯血，值得临床重视。引起咯血的医源性损伤主要是应用Swan-Ganz 导管引起的肺动脉穿孔，虽然这是一种罕见并发症，但是可引起致命性大出血。

参考文献：

孟庆义.咯血病因诊断的五部思维[J].临床误诊误治.2017,30(7):1-5.