微创治疗上尿路结石的发展方向---------输尿管软镜

输尿管镜下钬激光碎石术，是利用一条细的输尿管镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，寻找到结石后采用钬激光将输尿管结石击碎。它利用人体天然的泌尿系统腔道，在身体上无任何切口，是一种泌尿外科腔内微创手术。适用于输尿管结石、部分小的肾结石。

输尿管镜分为：硬镜和软镜。通常输尿管硬镜治疗中下段输尿管结石，和部分因息肉包裹嵌顿不易移位的输尿管上段结石，对于大部分高位的易于移动的输尿管上段结石和肾结石，往往由于无法弯曲调整角度，对于这些结石只能“望而兴叹”。软镜可以治疗那些输尿管硬镜无法治疗的输尿管上段的结石、以及部分较小的肾结石。但软镜目前医疗费用较高且多数由于前期需要留置支架管两周以上，往往需要两次手术。

输尿管镜下钬激光碎石可发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因而该项技术需要操作熟练的高年资医师非常仔细、规范的开展治疗。

2016年4月手术患者，男，46岁，张家港人，右肾下盏结石1.5cm震波碎石5次无效，来我院软镜进一步治疗。

术前  

术后

术前常规留置支架管2周，行输尿管软镜下钬激光碎石

采用低能高频方式，软镜直视下碎石

将大部分结石粉末化，碎片化，有利于自行排石

套石篮将较大的碎石套出送结石分析，预防复发

2016年5月手术患者，女，66岁，吴江人，右肾积水，右肾输尿管连接部结石1.5cm震波碎石2次无效，来我院要求软镜进一步治疗。

CT提示右肾积水，右肾输尿管连接部结石

KUB显示结石高密度显影

术中先行输尿管硬镜检查发现硬镜下视野只能窥之结石一角，无法弯曲，只能“望石心叹”

鉴于该患者输尿管较粗，遂术中一期切换成软镜后，镜体头端弯曲30度遂可窥视整个肾盂结石

遂电子软镜直视下钬激光碎石

术后显示大部分结石均已粉碎

2017年02月手术患者，男，62岁，吴江人，左输尿管结石，左肾重度积水，于基层医院行输尿管硬镜治疗，因输尿管扭曲，硬镜无法顺利上行，治疗失败，要求行左输尿管切开取石术，患者考虑为开放手术，手术创伤较大，遂出院来我科求诊，完善有关术前检查后，行输尿管软镜下钬激光碎石，并顺利留置内支架管。

CT提示左输尿管上段多发结石，左肾重度积水

左输尿管上段迂曲扭转，结石嵌顿段输尿管呈横位

术中见输尿管结石被息肉包裹，形成完全梗阻，此类患者虽经钬激光碎石恢复尿路连续性，但肾积水由于结石梗阻时间过长，即使留置内支架管3个月以上也无法恢复至正常了

术后顺利留置内支架管，可清晰显示输尿管迂曲扭转

2017年03月手术患者，男，45岁，苏州人，左输尿管中段结石，左肾结石，左肾重度积水，术前CT和KUB显示左输尿管梗阻时间过长导致输尿管扭曲，明显偏离输尿管正常位置，考虑若行输尿管硬镜治疗，输尿管扭曲可导致硬镜无法顺利上行，遂行输尿管软镜治疗，术中见输尿管中段结石周围被息肉包裹，导丝都无法顺利上行，最终只能行左输尿管切开取石术+左输尿管成形术，并顺利留置内支架管。

CT提示左输尿管中段结石，左肾重度积水，皮质萎缩

左输尿管中段迂曲扭转，结石嵌顿段输尿管呈横位，明显偏至外侧

ECT检查提示左肾功能明显受损

KUB提示左输尿管结石位置偏外，考虑输尿管扭曲明显，此种情况输尿管硬镜治疗失败率较高

患者最终行输尿管软镜治疗，虽然可上行至梗阻处，但见输尿管已闭锁，即使强行用钬激光碎石烧灼，术后输尿管狭窄率会很高，此时切除狭窄段输尿管和结石息肉，再做输尿管吻合成形才是明智的选择。术后可见输尿管解除梗阻迂曲后，输尿管走形趋于正常。

术后结石分析为混合型结石

2017年04月手术患者，女，52岁，张家港人，右输尿管下段结石，双肾结石，右肾积水，术前CT和KUB均提示左输尿管下端结石位于输尿管开口处无法顺利排出，梗阻时间过长导致右肾重度积水，且双肾结石，右肾结石较大，考虑若行输尿管硬镜治疗，仅能处理输尿管结石，而对视野外的大部分肾脏结石无法处理，遂行一期行输尿管软硬镜联合治疗，

KUB提示右输尿管开口结石，双肾结石

CT提示输尿管下段结石位于输尿管开口处，梗阻明确

术中见输尿管开口畸形，开口角度偏内，且呈盖帽状，输尿管结石并不大但由于畸形的存在无法排出，术中用导丝撬动结石仍固定

采用钬激光烧开输尿管开口畸形处，并打碎结石，在导丝的引导下方顺利通过第一狭窄段

CT提示右肾积水明显，梗阻严重且右肾结石，部分位于嵌顿于下盏

输尿管硬镜顺利上行至肾盂，钬激光粉碎直向视野内结石并粉末化

输尿管硬镜无法弯曲，对视野内与光纤呈直角以上的结石是无法碎石的，只能“望石心叹”

该女性患者输尿管较粗，遂术中一期切换成软镜后，镜体头端弯曲90度遂可窥视残留的肾盏结石

软镜直视下钬激光将大部分结石粉碎以利于日后排出

2017年06月手术患者，女，67岁，盐城人，右孤立肾，右肾下盏结石，右肾积水，泌尿道感染，脓肾可能，术前CT和KUB均提示右孤立肾，右肾萎缩，右肾多发结石，右肾下盏结石约3.0*2.0*2.0cm，Cr388umol/l,鉴于患者血常规提示三系减少，凝血功能异常，冠心病，孤立肾，肾功能不全为老年高危结石患者，如果行经皮肾镜手术可能大出血导致生命堪忧，与家属沟通后，先行经皮肾穿刺引流脓肾，控制感染，保护肾功能，Cr下降至322umol/l，一个月后二期分次行输尿管软镜治疗，以降低手术风险。

KUB提示右肾下盏结石，右孤立肾

患者血常规提示三系减少，凝血功能异常，手术风险极大

术中可见右肾下盏感染性结石较大，软镜下碎石出血较少，但需控制水压防止感染，并减少手术时间，残留结石可以下次再做，降低手术风险，不能千万冒进。

2018年05月手术患者，女性，68岁，张家港人，主诉右侧腰部酸胀数月余，伴发热两周；数月前曾因右肾结石在当地予以震波碎石，后疼痛缓解后未重视，两周前患者出现右侧腰酸加剧于当地医院检查CT、KUB提示右肾结石，右侧输尿管多发结石，患者出现反复高热，于当地医院行膀胱镜下留置内支架管后，患者出现血压下降等感染性休克、脓毒血症体征，手术风险较大，遂来我院求诊；术前诊断：右侧输尿管多发结石，右肾结石，肾功能失代偿，脓毒血症；患者来院时肾功能：Cr 124umol/L；C反应蛋白高达35.1mg/L尿培养发现白色念珠菌感染，尿液白细胞达1643/HP，持续抗感染一周，维持血流动力学稳定后行右侧输尿管软镜下钬激光碎石术，解除尿路梗阻，术后患者恢复良好。

术前外院CT提示右肾多发结石，最大约1.5cm，右肾中度积水，右侧输尿管中上段多发结石，约0.8-1.0cm不等

KUB提示右肾结石，右侧输尿管多发结石，外院留置的输尿管已进入肾盂集合系统

输尿管软镜术后一周复查可见大部分结石已清除，肾脏少许残石

输尿管软镜术后六周复查可见肾区残石进一步排出，考虑择期拔除内支架管，辅助运动排石治疗。

术前感染相关指标明显超标，C反应蛋白高达35.1mg/L；尿培养发现白色念珠菌感染，尿液白细胞达1643/HP

术中拔除内支架管后可见输尿管结石嵌顿明显，引起尿路梗阻

钬激光将结石粉碎后恢复尿路连续性

输尿管软镜顺利进入肾盂，可见大量脓苔，此种情况需尽量缩短手术时间，防止患者感染性休克危及生命

快速将结石碎片化后，取出少许结石送分析

结石分析提示为硬度很高的一水草酸钙结石

2018年06月手术患者，男性，28岁，扬州人，主诉右侧腰部酸胀三周余，伴发热三天；三周前患者因体检发现于当地医院检查CT、B超提示右肾结石，右侧肾盂输尿管连接部结石，在当地予以震波碎石，后疼痛逐渐加重，并出现反复高热，复查CT和KUB提示右肾结石，右输尿管形成长约8cm的石街，引起右侧尿路完全梗阻，鉴于患者出现脓毒血症体征，手术风险大，遂来我院求诊；术前诊断：右侧输尿管中下段多发结石，右肾结石，肾功能失代偿，脓毒血症；患者来院时肾功能：Cr 181.1umol/L；C反应蛋白高达6.62mg/L尿常规由于右侧尿路完全梗阻，白细胞居然正常，血常规1.1*109/L，积极控制抗感染后行右侧输尿管软镜下钬激光碎石术，解除尿路梗阻。

外院震波碎石前CT、B超提示右肾结石，右侧肾盂输尿管连接部结石约2.5cm

震波碎石后复查CT提示右侧肾盂输尿管连接部小结石，右输尿管中下段多发结石

患者生化、血常规明显异常，而尿常规完全正常，这说明单纯依赖尿常规来判断感染严重程度是不可取的                      

KUB提示右输尿管形成长约8cm的石街，右肾结石，右侧集合系统完全梗阻，右肾尿闭

输尿管软镜术后一周复查可见大部分结石已清除，尿路连续性恢复

术中可见震波碎石后大量碎石形成长串结石铺路，如同石街，从而引起输尿管的尿流截断

予以钬激光进一步碎石

输尿管硬镜反复冲洗扩张尿路，清除结石

解除输尿管梗阻后输尿管软镜顺利进入肾盂，可见大量脓液，考虑尿路截流后继发感染，这种情况需快速结束手术，必要时考虑二期再做，防止危及患者生命

可见震波碎石后肾脏的残石于粘膜粘连明显，钬激光将右侧肾盂输尿管连接部残留的小结石击碎，快速结束手术，减少患者感染风险，术后患者各项指标及生命体征恢复良好

我院泌尿外科自2005年起采用输尿管纤维软镜治疗泌尿系统结石，近年来逐步引进了电子镜，使得术中视野和清晰度大幅提高，取得了良好的治疗效果。

评价：输尿管软镜下钬激光碎石术是目前治疗1.5-2.0cm左右肾结石的最微创的方法，对于患者来说创伤小，恢复快。但由于受激光功率，结石位置移动等诸多限制，往往1.5cm左右的结石碎石取石需要2-3小时左右，对于医生而言是一种体力耐力的考验，此外输尿管软镜纤细易损坏，使用周期短，软镜进口价格昂贵，损坏后往往要返国外维修，因此患者的治疗费用也偏高，但此项技术仍是目前治疗肾结石的最微创的方法，值得大力推广。