腹膜后肿瘤

    

    原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor)系指来自腹膜后间隙的各种软组织肿瘤，但不包括腹膜后脏器的肿瘤。腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪疏松结缔组织、肌肉、血管、淋巴管、神经组织以及残留的胚胎组织，不包括原在腹膜后的各器官，如胰腺、肾上腺及输尿管等。   首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍

    原发性腹膜后肿瘤可分良性和恶性两种类型。恶性肿瘤据国外报道约占80％，国内为56％。由于肿瘤部位深在，又有一定的扩展余地，发病初期无症状，因此早期诊断有一定困难，随着肿瘤的增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状，给彻底治疗增添了难度。因症状模糊且出现较晚，不易早期诊断，确诊时病症已较晚，故手术很困难，死亡率较高。

    近来发展迅速的免疫治疗，若单独使用，效果亦不佳。手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段，但是由于腹膜后间隙解关系复杂，肿瘤往往巨大，且常侵犯邻近脏器及组织，使得手术彻底切除受到限制。

 

    2恶性肿瘤

     淋巴肉瘤，脂肪肉瘤，纤维肉瘤，恶性神经鞘瘤，及恶性畸胎瘤等。

    二.临床表现

    1.腹部肿块：早期多无症状，在查体时或无意中发现腹部肿块，多数患者先有腹部背部不适，或疼痛症状，晚期始有明显腹痛，少数有背痛、腹股沟区痛。随肿瘤渐增大可出现相应的症状，如在上腹部可有饱胀，甚至影响呼吸；下腹部易有坠胀感。肿瘤生长慢适应性较强，症状就轻；肿瘤生长快，突然增大，有出血坏死，则出现胀痛或剧痛。绝大多数病人就诊时可触及腹部肿块，注意肿块的位置、质地、移动度和表面及边缘情况，有无压痛和肌紧张。可用胸膝位检查法大致鉴别肿块系起源于腹腔或腹膜后间隙。腹膜后肿瘤一般位置较深且固定，良性者体积较小，生长较慢，恶性者体积较大，生长较快。

    2.压迫症状：由于压迫脏器而产生的刺激症状，如刺激胃可有恶心、呕吐；刺激压迫直肠可出现排便次数增多或慢性肠梗阻症状；刺激膀胱则出现尿频、尿急；压迫输尿管则有肾盂积水；侵入腹腔神经丛可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛；压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。

    3.全身症状：恶性肿瘤发展到一定程度，可出现体重减轻，发热、乏力、食欲不振、甚至恶病质。如系嗜铬细胞瘤，因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压。如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖。可出现腹部一侧或全腹胀满感，呼吸受限等。肿瘤压迫腹腔脏器和组织，可产生相应的症状，如胃、肠及泌尿系压迫刺激症状，较重者可出现腹部、腰背部、会阴及下肢疼痛或相关神经支配区域皮肤知觉减退、麻木等症状，还可能出现阴囊、下肢水肿，腹壁静脉曲张及尿毒症等症状。

 

    三.诊断及辅助检查

    1.X线腹部平片、胃肠钡餐检查和肾盂造影、血管造影

    X线检查仍常有首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。平片可见肿瘤较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤 (Chordoma)、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X平片有时可显示系骨质破坏或变形。肾盂及消化造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。上述检查对了解肿瘤与腹腔内及腹膜后脏器的关系和明确诊断很有帮助。要求作正侧位或斜位片。腔静脉造影和选择性腹主动脉造影或血管数字减数造影对确定肿瘤的位置、大小、血供情况及良恶性的判断和指导治疗均有重要意义。后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。

    2.B超、CT或MRI检查

    B超检查对肿瘤的囊、实性鉴别较敏感，亦可发现后腹膜肿瘤和肿大的淋巴结，但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。在B型超声引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。CT、MRI对肿瘤的定位、定性均有帮助。对诊断后腹膜肿瘤有重要意义：能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性(如平滑肌肉瘤)，有时能提示特殊的组织学诊断(如脂肪肉瘤、脂肪瘤)，并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。

    3.穿刺活检

原发性腹膜后肿瘤良恶性的较难鉴别，有条件时可作穿刺活检，也可用微型腹腔镜(外径<2mm)行腹腔内探查、除能明确肿块来源外，也可作活检明确肿瘤性质，以指导治疗。在B型超声或CT引导下经皮细针吸引力活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。 

    四.治疗

    腹膜后肿瘤因症状模糊且出现较晚，不易早期诊断，确诊时病症已较晚，故手术很困难，死亡率较高。除淋巴瘤外，应行手术切除，淋巴瘤可选择放疗或化疗，近期疗效较好。儿童成神经细胞瘤亦可放疗。其他后腹膜肿瘤多数对放疗反应较差，但放疗对症状的改善如疼痛缓解、肿瘤缩小及延长生命尚有一定作用。故一般主张不能手术者可行放疗。近来发展迅速的免疫治疗，若单独使用，效果亦不佳。手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段。由于腹膜后间隙解剖关系复杂，肿瘤往往巨大，且常侵犯邻近脏器及组织，使得手术彻底切除受到限制。

    1.手术切除：手术切除是大多数腹膜后肿瘤的主要治疗方法，不少腹膜后肿瘤可完整地手术切除，达到治愈目的。故对手术应持积极的态度。有些腹膜后肿瘤能否切除，需经术中探查后方能确定。

    术前准备

    手术范围及危险性的判定：巨大腹膜后肿瘤（无论良性、恶性），因瘤块巨大，血供丰富、根基宽广及周围器官和重要组织结构紧密粘连，要彻底切除肿瘤需联合切除一些重要的组织或器官，术中出血量常较大，术前必须了解患者的全身情况，估计能否耐受重大手术，切除某种器官是否会影响患者的生命或正常生活。

    大量备血：一般应备2000-3000ml全血。必要时可行自体输血。

    拟作大血管切断吻合或血管移植者，应准备好血管外科器械和血管移植物。

    拟作患侧肾脏切除者，术前应充分了解对侧肾的功能状态。

    拟作结肠切除者，应作肠道准备。

    加强全身支持治疗。

    手术原则

    (1).由于腹膜后肿瘤来源丰富，种类繁多，解剖复杂，故应术前做好充分准备。

    (2).手术切除力争完全彻底，减少复发率。

    (3).有邻近脏器受侵或术后复发者，可行肿瘤及受累脏器联合切除。曾有报道一例复发性脂肪肉瘤患者，第三次手术行肿瘤及左肾、脾、左半结肠和部分小肠联合切除，术后9年无复发。

    (4).对于肿瘤侵犯周围脏器及较大血管而不能理想切除时，可行姑息性切除或肿瘤减量切除术。

    (5).恶性肿瘤切除术后，应辅以化疗、放疗或/和免疫等综合疗法。

    术中注意点

    手术野应有良好的显露，因此需根据肿瘤的位置和大小选择合适的切口，并且要足够大，这样可以使切除肿瘤的难度降低，术中出血也容易控制，并有可能获得更彻底的肿瘤切除。

    从容易分离处入手，使大部分肿瘤松动脱离，然后处理困难部分。

    如脏器已被侵犯，剥离时出血较多，不易控制，紧急情况下可以考虑切除某个脏器，以保全生命。

    做好暂时阻断腹主动脉、髂血管、腹腔干、肠系膜上、下动脉以及下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉等大血管的准备。在肿瘤与大血管严重粘连部分进行分离时，宜多用锐性而少用钝性分离。

    腹膜后间隙放置双套管引流。

    影响肿瘤切除率的因素

    主要是肿瘤侵犯较大的血管、浸润广泛、腹膜种植和远处转移，而肿瘤侵犯周围器官并非为不能切除的指标。腹膜后恶性肿瘤完全切除率，国外文献多数报道为38%-70%，国内完全切除率为51%。5年生存率为56%，10年生存率为30%。恶性肿瘤部分切除和探查活检的5年生存率为8%。Jaques报道肿瘤完全切除组中83%行肿瘤和脏器联合切除，以达根治效果，使其5年生存率达74%。

    术后处理

    严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。

    补液、输血、血浆等维持水电解质平衡和血流动力学稳定。

    保持引流管通畅，密切观察引流物的性状，并记录每日引流量。

    引流管在术后3～5d逐渐拔除。

    继续应用有效抗生素。

    积极进行营养支持。

    2.化疗

    原发性腹膜后恶性淋巴瘤对化疗十分敏感，一经确诊应首选化疗，可获得较高完全缓解率。

    3.放疗

    对原发的未分化肿瘤和恶性淋巴瘤有一定的疗效。