脑积水是否需要治疗。

外伤后脑积水是严重颅脑外伤后一种常见的后遗症，它对颅脑损伤病人的预后和康复产生不利的影响，是导致病人死亡和残疾的一个常见原因。目前脑室－腹腔分流术（V-P分流术）作为一种常用的治疗手段在临床上广泛使用，但是对外伤后正常颅压脑积水的病人临床上没有明显的典型脑积水表现或由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的病人，而仅头颅CT和、或MRI发现的脑积水病人行脑室－腹腔分流术的效果目前没有明确结论。为此,我们对本院对22例行脑室-腹腔分流手术并对术后进行了长期的随访，对其疗效进行总结分析，报告如下。   西安市红会医院神经外科赵东升

1　资料与方法

1.1　病人纳入标准：①.病人全部有颅脑损伤的病史②.病人术前的腰穿刺脑积液压力在200mmH2O以下,均行v-p分流术; ③.在临床上没有明显的脑积水症状和由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的病人④.影像学检查表现为侧脑室和第三脑室脑室甚至第四脑室扩大，有些病人有侧脑室额角和枕角周围存在间质性水肿的影像学表现，但无脑沟增宽，脑回萎缩的征象。

1.2一般资料：从2002年1月至2007年1月，一共有22例外伤后正常颅压脑积水患者收住本科。其中男19例，女3例；年龄4－68岁，平均39.7岁;致伤原因：交通伤14例，高处坠落6例，棍棒击伤和摔伤各1例。原发性损伤的诊断是：经头颅CT诊断，脑挫裂伤伴颅内血肿12例，其中各有1例合并有颅底骨折和脑干挫；颅内血肿6例，其中有1例合并有颅底骨折；颅内血肿、弥漫性轴索伤、脑挫裂伤各2例。外伤后当时治疗措施：10例行颅内血肿脑挫裂伤灶清除去骨瓣减压术，3例行单独的颅内血肿脑挫清除术，9例行保守治疗，伤后予以常规的治疗方案。伤后距诊断脑积水的时间，分别在10－150天之间，其中16/22（73％）在1月之3月之间。外伤后距离分流手术的时间是平均89天，小于1个月3例，超过6个月1例。有8例病人在分流手术的同时或前后行颅骨修补术。

1.3手术方法：术前患者均行腰穿测压,测初始压为82~190mmH2O,平均153 mmH2O。20例使用中压脑室-腹腔分流管,2例使用可调压脑室-腹腔分流管。手术均在全麻下进行，分流管脑室端经侧脑室三角部穿刺放置额角,再经耳后通过皮下隧道置剑突下正中置入腹腔,分流管腹腔端留置腹腔内。术后给予抗感染等常规治疗。

1.4疗效判定评分标准：术后疗效评定主要采用格拉斯哥预后评分(GOS)，同时结合意识状态评分。GOS评分具体如下：良好（5）：恢复正常工作，可并发轻度神经功能异常或精神异常； 中度致残(4):生活可以自理，但由于神经功能障碍或精神异常，丧失正常工作能力；重度致残(3)：由于神经功能障碍或精神异常，生活不能自理;持续植物生存状态；植物状态（2）：对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动；死亡(1)：死亡。

1.5随访：所以有的病人通过电话或/和门诊的随访形式,进行随访。随访的时间从1年到5年之间，平均是3±1.3年。随访的内容是病人的自我或家属的评估，使用GOS评分和意识状态评分。

结果：本组病例GOS术前的评分2（1例）、 3(15例)、4(5例)、5(1例)，而术后GOS的评分分别是3(5)4(13)、5(4)，为主,他们生活不能自理.经过手术的治疗取得明显得效果,而术后的GOS评分≥4（17例，％）他们能够独立的生活,取得良好的愈后。其中有1例病人在术后3年由于吸入性肺炎导致死亡,未统计入死亡病例。GOS评分有1或2分提高15/22,其中有7例病人虽然没有提高，但是从意思状态方面观察仍有一部分的提高。本组的好转率（是指GOS评分的提高或/和意识状态的好转）19\22（86％）。没有发生引流管重新置换等严重并发症。

讨论：

外伤后所致的正常颅压脑积水（NPH）的发生有急、慢性之分,急性者自伤后两周之内,大多由于血块阻塞脑脊液循环通路或蛛网膜颗粒被红细胞阻塞妨碍脑脊液吸收所致,该类脑积水表现为正常压力性者较少，本组只有3例。慢性脑积水多发生在伤后3~6周,并多为交通性脑积水。可能和以下的因素有关:创伤性蛛网膜下腔出血、脑室炎、幕上血肿伴对侧脑室扩大、小脑挫伤、第四脑室受压、蛛网膜纤维变性等是导致形成外伤后脑积水的主要因素，临床治疗结果也表明外伤性蛛网膜下腔出血的病例,早期行腰穿放出血性脑脊液,是预防发生外伤性脑积水的。有作者发现开颅去骨瓣减压术引起脑组织的移位，脑室系统挤压和引发CSF循环的紊乱，是脑积水的一个诱发因素1，本组13/22例病人行去骨瓣减压术。

正常颅压脑积水临床上典型的症状表现为智能障碍、步态不稳、小便失禁“三联症”。但是在颅脑外伤后脑积水的病人很少有典型的正常颅压脑积水的临床表现2。由于外伤后脑积水的诊断没有明确的标准，根据不同的标准，其发生率明显有差异。有作者报道在2374例严重颅脑外伤的病人中只有0.7％的病人表现有脑积水的症状和体征3。Gudeman等报道根据头颅CT表现为脑室系统扩大诊断为外伤后脑积水的发生率为1.5％－29%4。本组诊断外伤后脑积水的标准是影像学诊断，所以在本组的所选择的病例为在临床上没有明显的脑积水症状和由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的病人为研究对象。术前行颅脑CT或MRI扫描,脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(Evans指数)均大于0.3,，此指数提示脑室系统的扩大，而大部分病人超过0.4。部分病人的侧脑室额角和枕角周围存在间质性水肿,在MRIT2加权像上表现为高信号，而在CT上表现为低密度的改变。有些病人第三脑室为球形改变的，这是脑积水较特征性表现。正常颅压外伤性脑积水应与外伤性脑萎缩的病人鉴别：其表现为脑室和脑池均明显扩大，脑沟增宽，无脑室周围的间质性水肿，脑实质密度减低，而第三脑室虽有扩大但仍保持原有的形状。

自从上世纪60年代中期以来分流术应用于NPH的病人。目前由于V-P分流术以手术简单，且并发症较少等优点为首选。但是对于V-P分流术对外伤后正常颅压脑积水的病人手术治疗没有明确，对于何种具体的病人行分流术的目前没有明确的标准，存在较大的分歧。多数专家认为需要行分流术，但也有部分学者对NPH的病人手术治疗持保守态度，特别是脑室不很扩大的病例。国内伏林山等通过对照研究发现保守治疗可能对外伤后脑积水的疗效好于手术治疗组5。但是邱炳辉等认为外伤后脑积水多为交通性脑积水，多数为NPH均需采取分流术，即使对于整个脑室扩大不明显，仅有三脑室变形或室管膜下水肿病人，往往整个颅内压不高，但中线部位压力相对于是高的，对患者的意识和增加功能恢复非常有影响6。而国外的Meyer JS等证明正常颅压的脑积水的病人在行分流术之前吸入100％的氧气或/和二氧化碳气体时颅内血管收缩运动下降，但是在行脑积液分流术后颅内血管收缩运动恢复正常。同样NPH患者脑室周围局部的脑血流量有降低，在行分流术后降低的学流量再次提高7。

有关分流术的预测因素，没有明确的“金标准”的试验来衡量，大多数的学者对以下一些因素对提高患者的预后持肯定观点。①脑积液穿刺试验：通过一次或数次腰椎穿刺或侧脑室外引流管释放脑脊液40－50 m1，在放出脑脊液前后测定病人的认知功能和全身状况可以评价手术的效果。若症状改善，则分流术的疗效佳，此试验在临床上容易操作，而且可以测定脑积液的压力8。②连续颅内压监测显示压力峰值超过200mmH2O或常伴有B波活动则提示有好的反应，而B波活动很少或没有出现预测手术的效果不佳。但是此监测在临床上由于一定的并发症没有作为常规的手段。预测分流术疗效的一个较为可靠的指标9。③CT像显示扩大的脑室旁低密度区的出现提示行分流术效果佳，这一预测指标在临床上简单易行，较为实用，本组8/9病人好转。④患者的年龄：有研究报道年龄大于65岁的分流术的效果明显低于年龄低于65岁的10。而本例的患者主要为年龄较轻，平均39.7岁，只有1例超过65岁。⑤及时或早期颅骨修补术对于提高脑积液的循环，稳定脑血液的代谢动力机制，促进患者的预后，本组有8例病人同时或先后行颅骨修补术6。⑥发生脑积水的距离手术的时间，Mazzini等报道病人手术时间距脑积水症状出现的时间在6个月内行手术的疗效较好。本组病人发生脑积水的距离手术的时间是平均38.95天，只有1例超过6个月11。

本研究以外伤后正常颅压脑积水患者行V-P分流术为研究的对象，通过长期的随访，表明V-P分流术对外伤后正常颅压脑积水患者有疗效。应该尽早的行分流术，特别对于意识障碍明显或临床症状有恶化的病人对于对患者的意识和增加功能恢复非常有影响12，对外伤后脑积水的患者，相对于自发性脑积水的患者，手术的疗效更好，应积极的进行分流术。

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