【医患沟通来回信0085封】-复发流产梦魇(APS)

  尊敬的刘主任：

   您好！ 历时15天的写作，今天终于把这封感谢信给您发过去，纵有千言万语，也不能表达我的感激之情，惟愿好人一生平安！

    早就想给您写封感谢信，但是每每下笔时，虽有千言万语，竟不知从何说起，可能这就是“近乡情更怯”吧。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

我是一名抗磷脂综合征的患者，在您的保驾护航下，终于成为了一名母亲。可能对于大多数人来说，做母亲很容易，可对于我，却经历了太多的艰难险阻。但是，在这条漫长的求医路上，有幸遇到了北医三院风湿免疫科，尤其是刘湘源主任。

我是在2011年8月经历了第一次胚胎停育，大约在怀孕7周时发现。做完清宫术后，就立即找您查原因，结果查出抗β2-GP I（IgM）阳性，为22（正常值低于20），其他抗磷脂抗体为阴性，一个月后复查，以上自身抗体均转为阴性，当时未服用药物，您说定期复查，让怀孕之后及时找您。

     其后，大约一年时间多次复查以上抗体均是阴性，且未用任何药物，这时我想当然地以为像大家说的“第一次胎停说明不了问题，可能就是优胜劣汰”，在这种大意和无知中，2012年10月发现了第二次怀孕，由于并未对第一次胎停原因引起太大重视，导致这次怀孕依然在7周左右以胎停育告终，清宫后复查依然抗β2-GP I（IgM）阳性，为44.3。此时的我，后悔万分，后悔没有一发现怀孕就去找您，后悔对第一次胎停太大意了。

     我经历了2次胎停后，精神几近崩溃，心情低落到极点，但您安慰我说，积极药物治疗，下次一定能有健康宝宝，服用阿斯匹林50mg/d和强的松5mg/d，并让我参加了您的博士研究生——郑博士关于抗磷脂综合征的临床研究。服药一个半月后复查以上抗体，结果仍为阴性。虽然时隔一个多月，刘主任竟然发现我明显变胖了，随后调整用药，强的松改成了纷乐（一天2次，每次1片）。随后1年时间，按时服药，定期检查，以上抗体结果保持阴性。

     2013年11月再次发现怀孕，此时的我如惊弓之鸟，赶紧去找您，您安慰我不要惊慌，继续用药，虽然以前的结果均是阴性，但仍继续按抗磷脂综合征治疗，在原来阿斯匹林和纷乐的基础上，加用低分子肝素，并定期检查。听了您详细的讲解，此时，我不再感到迷茫和慌乱。

    整个孕期，我定期找您就诊，每次就医，我会告诉您，我通过了唐筛、通过了大排畸和糖耐，还有胎儿超声心动图检查和胎心监护一切正常……每次您都会露出开心的笑容，这笑容让我倍感亲切，但更多的是让我感到安心和信任。

     苦尽甘来，于2014年8月底迎来了我的小棉袄。

     一路走来，如果没有风湿免疫科和您，可能我还要走很多的弯路。您除了有高超的医术外，还有处处为病人着想的高尚医德和仁心。您的号非常难挂，我在挂不到时，就去找您加号，只要出完门诊不去开会或出差，一般都能给加号，于是就导致您下班很晚，记得有一次轮到我时已经下午6点了，后面还有2个病人呢。

     现在我的情况是，产后5个月复查如下：（1）抗心磷脂抗体（IgM）、抗心磷脂抗体（（IgG）、抗β2GPI抗体（IgM）和抗β2GPI抗体（IgG）均是阴性，抗核抗体阴性。（2）复查D-二聚体：0.08；血小板聚集率：83↑（正常参考值60-80）；（3）易栓组合：抗凝血酶Ⅲ：128↑（正常参考值80-120）；纤溶酶原活性：110；蛋白C活性：128；蛋白S活性：127；SCT筛查：39；SCT确认：36；标准化SCT比值：0.94；dRVVT筛查：37；dRVVT确认：29；标准化dRVVT比值：1.15↑。这是我第一次出现凝血方面结果异常，以前孕前、孕中（估计与用阿斯匹林、肝素有关）结果均正常。

     刘主任，产后至今未服用任何药物，下一步我该如何治疗？日常有哪些注意事项？另外我现在还在哺乳期，用药的话，是否有所限制？如果过了哺乳期，又该如何用药？期待您的回复。

     愿所有迷路的小天使，早日找到妈妈的怀抱。

    祝刘湘源主任及其科室医护人员，身体健康，阖家幸福，好人一生平安！

    祝：身体健康！工作顺利！阖家幸福！ 

                患者：张慧敏（xinhuaiganji2014@163.com） 2015-2-5 

   回复

   张慧敏：

   你好！首先祝贺你成为一位幸福的母亲！得知你顺利分娩，真为你感到高兴。仔细阅读你的来信，字里行间都能感受到你成为母亲的喜悦与感激，同时也能感受到你对目前及以后治疗的担心与不安。我会在这封信里详细向您介绍妊娠期及分娩后的治疗及注意事项，希望您在读完这封信后可以放下心里的不安，与宝宝及家人快乐生活。

抗磷脂综合征是一组与抗磷脂抗体有关的自身免疫病，多见于年轻人，60-80%为女性患者，并且与妊娠密切相关。当患者不伴任何基础风湿病时，称为原发性抗磷脂综合征（你属于此种类型），当伴随其他疾病如系统性红斑狼疮时称为继发性抗磷脂综合征，但此两组间在临床表现和处理上没有大的区别。

    该病的主要临床表现有如下几方面：1.血栓的形成：动脉或静脉都可形成血栓，且可以是任何部位的血管，大到四肢、脑部血管，小至眼睛或皮肤血管。动脉血栓形成后会影响组织器官的血供，从而出现缺血坏死；静脉血栓形成后会影响组织器官的血液回流，出现局部水肿。2.血小板减少：血小板极度减少会导致机体出血，如皮肤黏膜紫癜样改变，重者甚至会出现脏器出血。3.产科表现：这是育龄期女性面临的最常见问题。主要表现为反复不明原因的流产或停育。造成这种现象的原因是胎盘组织中有大量纤维蛋白或纤维蛋白样物质沉积在绒毛滋养层表面，从而导致子宫、胎盘血管的阻塞，最终致胎儿缺氧受损直至胎死宫内。此外，发生子痫的概率增加，患者体内的抗磷脂抗体还可能通过胎盘进入胎儿，沉积在胎儿心脏，引起胎儿房室传到阻滞或心脏发育异常。

    由以上我们不难看出，抗磷脂抗体综合征对妊娠有很大的潜在危险，这就要求我们在妊娠前、妊娠中甚至妊娠后都要认真对待，不可有半点马虎，尤其是当育龄期出现不明原因反复流产时。

    首先是孕前：你在初次怀孕7周后就不明原因出现停育，当时检查β2-GP1升高，虽然1个月后复查为阴性，但我们不能就此完全排除抗磷脂综合征的可能，有两个方面的原因，一是抗磷脂抗体有很多种类，临床上，只能检查三种，这三种自身抗体阴性，不能说其他没有检查的项目也是阴性的，二是这些自身抗体检测通常是需要至少每间隔12周反复检测与追踪随访，同时受怀孕和清宫等因素影响，不能单凭1-2次结果阴性就排除此病可能，这也是当时建议你坚持复诊的原因。对于像你一样反复不明原因流产的，排除染色体异常、甲状腺功能低下等其他原因时，应考虑到原发性抗磷脂综合征，应在孕前进行治疗，尽可能在抗磷脂抗体转阴后再受孕（当然，如果有充足的药物保驾，抗磷脂抗体不转阴也未尝不可）。对于狼疮继发抗磷脂综合征患者，因妊娠会导致狼疮的复发，需要先积极治疗狼疮，等病情稳定至少6月后再考虑妊娠。

    其次是孕期：对于孕期间的监护及治疗，我想你一定深有体会，此时需要同时到产科和风湿免疫科就诊，共同对病情及胎儿发育进行监护与管理。针对抗磷脂综合征，最常用的治疗方法为抗凝，妊娠前可从小剂量阿司匹林（75mg/天）开始，成功妊娠后应继续用药直至分娩前2-5天停药。孕期除常规产前检查外，还需检测血尿常规、肝肾功能、狼疮抗凝物、易栓组合、血小板聚集率、D-二聚体、抗心磷脂抗体、凝血功能和抗β2GPI抗体等变化。对于孕前或孕期伴有血栓的患者，应尽早使用低分子肝素（一旦证实怀孕就使用），至到分娩前1天（部分研究认为，孕3个月后可换用华法林钠，根据凝血功能的国际化标准比率（INR）调整剂量，一般维持在2.0左右，预产期前提前1-2周住院，分娩前要再次换用肝素至少3天），低分子肝素剂量为每日1~2次（1次为预防量，2次为治疗量），每次100U/kg.d。对于继发性抗磷脂综合征患者，常需皮质激素治疗。在孕期期间，应注意行B超系统筛查排除胎儿畸形，注意胎心听诊，必要时行胎儿心电图和超声心动检查，了解胎儿心脏有无传导阻滞。

再者是分娩时：抗磷脂综合征患者是可妊娠至足月的，且该病本身并不是剖宫产的指征。但由于易发生胎盘内血栓和胎儿窘迫，常需剖宫产来结束妊娠。分娩前12小时停用肝素，并在分娩前、后监测凝血功能。产后1~2天应继续使用低分子肝素，也可以换用华法林钠口服（低分子肝素与华法林重叠使用数天，华法林钠起效后停用肝素）。使用激素者在分娩时应按应激量给予。

    最后是分娩后：分娩的胎儿应加强防护，注意检测有无心脏传导阻滞的产生。肝素、华法林钠及皮质激素从理论上很少进入乳汁，因此产后抗磷脂综合征患者是可母乳喂养的。需强调的是产后3个月内发生血栓的风险较大，因此患者仍需进行6-12周的抗凝治疗。可选用华法林钠、低分子肝素和（或）阿司匹林，并定期到风湿免疫科随诊。从你的来信中，我了解到从分娩后至今一直未进行任何治疗，虽然现在距离你分娩已过去5个多月，时间已经超出了产后血栓风险最大期，但还是建议你仍按阿司匹林50mg/天的剂量抗凝治疗，注意及时检测血小板功能。此外部分原发性抗磷脂综合征患者在诊断8-10年后有发生系统性红斑狼疮的可能，因此建议你定期随访。

    最后说一下你的近期检查结果：1.血小板聚集率：是血小板功能的检测指标，该指标升高时会增加血栓形成概率，这也进一步说明你需继续服阿司匹林抗凝治疗。2.抗凝血酶-III：是对抗凝血因子2、7、9、10、11和12的物质，其升高可以是口服抗凝药的影响，你的此值是128，稍高于正常值，可暂时动态监测。3.SCT及dRVVT：这两个值是使用不同方法筛查狼疮抗凝物的。一般在筛查增高、确认正常、标准化比值升高时有意义。你的SCT筛查及确认和标准化比值均正常，dRVVT筛查及确认正常，仅标准化dRVVT升高并不能说明什么。建议你每隔12周复查抗磷脂抗体滴度，并动态检测SCT及dRVVT变化。

    最后，祝家人身体健康，宝宝健康聪明，快乐成长！

    李欣艺( 441580980@qq.com), 刘湘源(liuxiangyuan@263.net)  2015-2-8