中国人隆乳术应注意的问题（二）

        适用于身体健康的女性小乳症患者、哺乳后的轻、中度下垂求美者、部分乳腺癌术后乳房再造患者以及男性变性患者。

                                                    

乳房假体的分类

   1.按假体表面形态分类：

       a.  光面假体                                              

       b.  磨砂面假体                                          

       c.  绒毛面假体 

    2.按假体形状分类                                    

        a.  圆盘型假体                                          

        b.  解剖型假体 

                                             

        乳房假体表面的粗糙度和假体植入体内发生包膜挛缩率成反比，假体表面粗糙度越高发生包膜挛缩率越低，因此过去使用的光面假体目前已经很少使用了。

        假体的形状对乳房的塑形也很重要，过去圆盘型假体的使用频率更高些，近些年随着解剖型假体的引进，这种仿生性假体越来越受到整形医生及患者的认可和喜爱，从操作层面来讲解剖型假体植入的难度更大，需要整形医生有更强的操作技巧和审美观念！

        圆盘型假体适用于所有需要丰乳的求美者，其术后效果以圆润、挺拔为特点，但对轻中度乳房下垂的矫正、管状乳房（乳房底盘直径小或乳房下皱壁距乳头距离过近）、鸡胸、漏斗胸的矫正功能就显得不足，而这正是解剖型假体的优势所在！由于解剖型假体的最凸点在假体的下方（圆盘形假体的最凸点在其中心），底盘呈椭圆形，有长宽高的型号差别，可以根据患者的需求选择最合适的假体来最大程度的矫正求美者胸部及乳房畸形。应用解剖型假体最凸点不在正中这一特点，我们可以将假体斜放甚至横放矫正鸡胸或漏斗胸以及乳房下垂，具体方案如何实施需要医生在术前做仔细检查及测量相关数据才能定出最合适的方案。当然求美者选用什么类型的假体、多大的型号及什么品牌的假体还要结合求美者自己的意愿及经济情况！

       

乳房假体植入的层次

       假体植入层次，这是关乎隆乳术后乳房形态、手感及并发症的一个重要选择，目前行业内还存在一些争议，主流观点认为是植入在胸大肌下，但笔者根据多年的临床经验认为还是要根据求美者的具体情况来选择合适的植入层次。

        假体的植入层次有三种：乳腺下、胸肌筋膜下及胸大肌下，目前最常用的是胸大肌下，因为胸大肌下容易剥离，且有足够的组织覆盖在乳房假体表面，因此手术操作简便，术后形态挺拔圆润，不易出现触及假体的手感，所以受到大多数整形医生的喜爱。但胸大肌下植入假体也有几个不足之处，1.形态过于坚挺，无法随体位变化而变化，我们知道正常发育丰满的胸平卧时和站立时的形态差别是很大的，平卧时乳房会向腋前线移位，而胸大肌下丰乳者平卧时乳房依旧挺拔，当然也要看术前乳房基础，如哺乳术后轻度松垂的求美者丰乳术后乳房形态也可随体位变化而变化。2.乳房假体的移动度较差，假体受胸大肌起点的限制，上下左右的移动受限，这个和正常发育的乳房有较大区别。3.乳沟形态较差，这也与求美者术前乳房基础有关，术前乳腺基础较好的求美者乳沟在外力的辅助下形态逼真，但术前没有什么乳腺基础的求美者则在术后很难形成深邃的乳沟，假体被胸骨柄两侧的胸大肌附着点阻挡，很难內聚。4.术后短期内乳房触觉较硬，需要经过1~3个月的按摩或趴睡才能逐渐柔软。

       近几年内窥镜也逐渐应用于隆乳术，其技术关键词就三个：腋窝入路；胸大肌下；双平面。其实内窥镜丰胸应该是有适应症的，并不适用于所有需要丰胸的求美者，主要应用于胸大肌比较发达的小乳症求美者，笔者早年曾为男性易性癖患者行丰胸手术，由于患者胸大肌比较发达，采用腋窝入路胸大肌下植入乳房假体后，无法形成乳房形态，感觉像健身后发达的胸大肌，那时内窥镜还很少应用于隆乳术，因此若这样的患者能采用腋窝入路内窥镜双平面隆乳技术将是最好的选择，可以在可视条件下离断部分胸大肌减弱肌肉对假体的压力，呈现出更好的乳房形态，对于胸大肌发达的女性小乳症患者也是很好的选择。当然任何技术都有其适应症，不能将之应用于所有需要丰乳的求美者，近几年内行业内学术交流及许多整形医院的宣传中有将此技术普及的趋势，这也是危险的信号! 因为腋窝入路内窥镜辅助双平面丰胸是从欧美泊来的技术，因为人种差别（欧美女性体格普遍比东方女性健壮，胸大肌较东方女性发达），因此为了保证隆乳术后乳房的凸度需要减弱胸大肌的张力，东方女性需要隆乳的求美者多数体型偏瘦，胸大肌薄弱（由乳晕切口丰乳时可以直视到胸大肌，很多受术者胸大肌非常薄），因此完全没有必要为了双平面技术去部分离断胸大肌（虽然双平面丰胸技术离断的部分胸大肌对上肢力量影响不大，但不是没有影响，个人认为对于胸大肌不发达的丰乳患者完全没有必要为了增加术后乳房凸度去破坏胸大肌的完整性，况且对于胸大肌不发达的求美者而言离不离断胸大肌术后乳房凸度有多大差异并无定论，可能只是在理论上某种程度的增加了乳房下极的饱满度），因此不管是整形医生还是需要丰乳的求美者在选择内窥镜辅助下双平面隆乳术都要慎重，术前医生要正确评估受术者的胸大肌力量及厚薄（术前体检时做健美动作观察胸大肌变化及MRI检查评估肌肉厚度），尽量选择创伤小也能达到理想手术效果的方法。再者，内窥镜辅助下双平面丰乳剥离基本上是使用电刀，优点是剥离层次清楚，止血充分，剥离范围准确，缺点是剥离腔隙内烫伤严重，术后组织渗液较多，引流量较大。支持双平面技术的医生还有一个考虑可能是降低术后包膜挛缩率及改善术后乳房手感，这个相较于单纯植入胸大肌下从理论上讲是有一定优势，原因是减弱了胸大肌的肌张力（类似于在胸大肌内注射肉毒素，放松肌肉，从而增加乳房下极容积的同时也使乳房手感更软，隆乳术后包膜挛缩就是容纳假体的空间变小，肌肉张力应该也是促使容纳假体的空间变小的原因之一，因此减弱肌张力一定程度上可以减少包膜挛缩的发生率。），还是回到前话，这只是对胸大肌较发达的求美者有意义。

        胸肌筋膜下丰乳，适合于有一定腺体基础，乳房底盘直径较大，皮下脂肪较厚的求美者。太瘦、乳房底盘小的求美者没有足够的组织量覆盖乳房假体，术后乳房边缘易现假体轮廓，且能触及假体从而导致手感异常，因此乳房假体植入在这个层次一定要严格把握好适应症。基础条件合适的求美者选择胸肌筋膜下丰乳形态和手感都很逼真，术后乳房內聚好、乳沟深邃，仰卧位时乳房能向两侧适度移动，术后乳房手感就很柔软，由于有一层胸肌筋膜覆盖乳房假体，术后乳房的弹性也不错。

        乳腺下丰乳现在已经很少使用了，也是适用于有一定乳腺基础的求美者，缺点是包膜挛缩率较高（这个层次植入假体易发生脂肪液化），当然若没有发生包膜挛缩手感还是不错的。术后即刻就很柔软，但缺乏弹性，部分求美者术后会呈现轻度下垂感。乳沟成形不错，乳房可随体位变化而变化。

        还有部分求美者由于体型太瘦或乳房底盘小（乳房周围组织薄弱），无论假体放置在那个层次都会出现术后乳房边缘可触及假体的手感或站立时可见乳房边缘凸凹不平的现象，这样的求美者可用人工真皮垫植入或自体脂肪移植来解决和改善。

       包膜挛缩是假体丰乳常见并发症，其表现为乳房变硬、变形、移位等，造成的原因有手术方面的也有术后自我护理方面的。手术原因：剥离范围（腔隙）不够、术后出血（或引流不充分）、感染、假体选择太大、术后包扎力量不均衡等；自身原因：皮肤肌肉张力太大、术后按摩不到位（现在主张丰乳术后患者坚持每天趴睡半小时持续6个月以上）、过早穿戴带钢圈的文胸等。趴睡的目的是对抗剥离腔隙的变小，人体所有创面都有自愈倾向，隆乳时剥离的腔隙也不例外，有自然闭合的倾向，因此按摩或趴睡的目的就是与这种自闭倾向对抗，使最终稳定的腔隙与乳房假体体积相匹配，腔隙>假体体积，乳房手感柔软，腔隙<假体体积，乳房手感偏硬，因此手术时选择大小适中的假体、腔隙足够的剥离范围、减少术后出血及渗液、术后充分的引流、避免慢性感染、恢复期持续的对抗腔隙变小等措施是避免术后出现包膜挛缩的关键!

        切口选择除了腋下外，乳晕切口也常采用，乳房下皱壁切口目前已很少采用了（东方人此处切口容易留下瘢痕及色沉）。乳晕切口亦可将假体植入到任何层次，相对腋下切口剥离范围较小，更微创，但对未哺乳或还需哺乳的求美者来说尽量不要选择，以免破坏腺体及乳腺导管。对于没有哺乳需求及乳晕较大（甚至需要行乳晕缩小术）的求美者来说也是不错的选择。选用乳晕切口丰乳，门诊局麻下就可顺利完成。

        术前体检也很重要，除了常规体检确定身体健康之外，还要重点检查乳房情况，乳房B超是必不可少的检查，排查乳房有无包块、结节，若有可疑病变不可急着手术，需确定乳房基本健康才能考虑美观问题。术后也需要定期复查，确保乳房健康，避免并发症的产生。

        总之，假体丰乳要得到一个好的效果又要尽量微创需要医生全面的评估、科学的决策，需要求美者对自身条件有客观的认识，两者结合才能达到医患双方都满意的疗效!

        其实真正符合生理特征的丰乳术应该是在胸大肌上重塑丰满的乳房，因为自然进化的结果乳房就在胸大肌上，对许多求美者而言将假体植入在胸大肌下实在是无奈之举，因此未来科技发展的方向仍然是在乳腺应有的部位重塑圆润挺拔的乳房，脂肪工程的进一步发展将为我们打开希望之门。